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Remodelages fronto-crâniensEsthétiques chez l'adulte

Même si elles n'entraînent aucune souffrance physique, certaines anomalies de la forme du crâne sont mal vécues. Aujourd'hui, il est tout à fait possible d'y remédier, mais l'intervention est nettement moins lourde si elle intervient dans la… tendre enfance.

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C'est le grand chirurgien plasticien français Paul Tessier qui, dans les années 60, a montré que l'on pouvait changer la forme des os du crâne et de la face chez les patients atteints de malformations cranio-faciales.
Nous avons pour notre part contribué à la mise au point du traitement des anomalies de forme du crâne chez le nourrisson. Ces anomalies de forme du crâne ou craniosynostoses sont dues à des défauts dans le développement du crâne avec des fusions de sutures crâniennes entraînant différentes déformations, front vertical et plat, crâne allongé et étroit, asymétrie avec une partie du front reculée, etc.

Au cours de la première année de la vie
Des interventions effectuées essentiellement au cours de la première année de la vie permettent de corriger ces anomalies et d'obtenir des résultats habituellement très satisfaisants en une seule intervention. Cependant, un certain nombre d'enfants ne sont pas opérés, soit parce que le diagnostic n'a pas été posé, soit parce que les parents se sont opposés à l'intervention, soit enfin dans quelques cas parce qu'il s'agit d'une déformation apparue tardivement qui ne se remarquait pas au premier coup d'œil (ex. : cas de crâne avec un front très reculé). En l'absence d'intervention, la déformation persiste et on se trouve en présence d'adolescents ou d'adultes qui souffrent d'une anomalie de forme du front et du crâne.

Remise à niveau
Avec l'amélioration des techniques de chirurgie cranio-faciales et d'anesthésie, des interventions de correction de la forme du crâne sont aussi envisageables chez l'adulte, bien que l'intervention soit nettement plus importante que celle effectuée chez le nourrisson. Nous avons pu ainsi voir un certain nombre d'adultes souffrant de problèmes divers (front triangulaire des trigonocéphalies, crâne allongé d'avant en arrière et étroit des scaphocéphalies, front plat et vertical des brachicéphalies, front reculé en continuité du nez des oxycéphalies, déformation asymétrique des plagiocéphalies avec une partie du front reculée, la racine du nez déviée et souvent les yeux qui ne sont pas au même niveau…).

Pour tous ces patients âgés de 18 à 54 ans, la demande était purement esthétique : forme anormale du front et du crâne n'entraînant aucune gêne. Seule une jeune fille de 21 ans se plaignait de céphalées (maux de tête), ce qui conduit à faire une radiographie montrant l'existence de l'anomalie de forme du crâne, une oxycéphalie, avec des signes d'hypertension intra-crânienne prouvant que le cerveau était comprimé. L'intervention a à la fois corrigé la forme et libéré le cerveau, supprimant ces céphalées. Pour tous les autres patients (24 adultes examinés depuis 1980), la demande était esthétique, sans problèmes fonctionnels.

Améliorer la forme du crâne
Dans quelques cas, il est possible d'améliorer la forme du crâne avec des techniques simples comme un meulage de certaines bosses, l'injection de graisse appartenant au sujet ou, dans des cas plus importants, la mise en place d'un implant pour rétablir une rondeur et une symétrie. Nous utilisons pour cela le méthylmétacrylate, le « ciment des orthopédistes », qui se modèle bien, se fixe parfaitement et qui est très bien supporté à long terme. Il arrive que cette intervention légère ne soit pas suffisante. Il faut alors effectuer un remodelage fronto-crânien, c'est-à-dire déposer les éléments qui sont en mauvaise position pour les remettre en bonne position après les avoir redressés ou mobilisés. Pour cela, il faut déplacer le bandeau supra-orbitaire, qui correspond au bord supérieur des orbites, changer la forme du front et souvent modifier le sommet de crâne qui est surélevé. En cas d'asymétrie des yeux, quand une orbite est plus haute que l'autre, on va déplacer l'orbite partiellement ou en bloc pour la positionner de façon symétrique au côté normal.

Des techniques classiques de chirurgie esthétique
Des techniques classiques de chirurgie esthétique sont parfois utiles pour améliorer encore le résultat, comme une rhinoplastie ou une injection graisseuse.
La satisfaction manifeste des patients montre à quel point une correction de forme du front et du crâne peut être importante.

Quelle est la différence entre la correction d'une craniosténose chez le nourrisson ou le jeune enfant et l'adulte ?
Chez l'adulte, l'os est dur et épais, difficile à modeler, les sinus frontaux se sont développés, ce qui augmente les risques infectieux et de grandes précautions doivent être prises à ce niveau. Il faut soulever les volets crâniens et réaliser un abord intra-crânien. Habituellement, chez les patients non opérés, cette phase de l'intervention ne comporte pas de difficulté particulière mais il y a l'épaisseur de l'os et les irrégularités intra-crâniennes pouvant entraîner des plaies de la dure-mère qui doivent être réparées. Dans certains cas, il faut supprimer le sinus frontal. Il s'agit donc d'une intervention nettement plus lourde que celle effectuée chez le nourrisson ou le jeune enfant. Mais bien conçue et bien exécutée, les résultats de l'intervention sont tout à fait satisfaisants.

Est-il légitime par ailleurs de prendre le risque d'une intervention intra-crânienne pour une anomalie relativement modérée et créant un problème essentiellement esthétique ?
L'information des patients est cruciale. Le patient doit savoir qu'une complication neurochirurgicale importante peut toujours survenir, avec la possibilité de séquelles parfois très lourdes. Il doit savoir qu'en cas d'infection, on peut être amené à supprimer une partie des pièces osseuses mobilisées, ce qui créera un déficit osseux qu'il faudra réparer après. Rien de tout cela n'est survenu dans notre groupe de patients, mais cela est toujours possible. À côté de ces risques importants, il peut toujours y avoir une imperfection, une asymétrie, une irrégularité qu'il faudra corriger ultérieurement. Quelques patients ont refusé la chirurgie après avoir été informés des risques opératoires, tous les autres ont accepté après avoir été complètement informés. Pour chaque cas, c'est finalement le chirurgien qui évalue les possibilités techniques, les chances d'obtenir un résultat qui va satisfaire le patient après s'être assuré que celui-ci a bien appréhendé les risques de cette importante chirurgie. La chirurgie plastique enrichit sans cesse son champ d'action, la chirurgie cranio-faciale, la micro-chirurgie ou les transplants, permettent des reconstructions spectaculaires. Ces techniques sophistiquées peuvent être utilisées pour des anomalies qui ne sont pas aussi importantes au premier regard mais qui représentent une souffrance pour les patients affectés.
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