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Un sculpteur à votre écoute !La spécialiste mondiale de la reconstruction d'oreille

On vient de loin, pour consulter le Dr Françoise Firmin. Naître avec une oreille malformée ou absente est rare et très mal vécu par les parents et plus tard, par l'enfant. Perdre tout ou partie d'une oreille après un accident crée un choc psychologique. Et rares sont, dans le monde, les chirurgiens qui se consacrent à cette délicate spécialité (qui eût peut-être sauvé Van Gogh !).

Sculpteur par vocation, chirurgien de formation, Françoise Firmin, après un cursus dans les hôpitaux parisiens, a découvert la chirurgie de l'oreille en lisant un article du Dr Burt Brent de San Francisco. Attirée par cette spécialité – qui comporte un temps de sculpture – elle a eu pour patron le Dr Paul Tessier, reconnu mondialement pour ses reconstructions de malformations de la face. Ayant discerné chez elle une vocation si spécifique, il lui adressa ses premiers patients. Mais ce n'est qu'après un séjour à San Francisco qu'elle a véritablement démarré son activité. Quelques années plus tard, pour compléter son expérience, elle s'initia aux nouvelles variantes techniques du Dr Nagata à Tokyo.

Comment l'oreille est-elle formée, en termes de reliefs ?

L'oreille a la particularité d'avoir des reliefs complexes et il est essentiel de les avoir parfaitement intégrés dans les trois plans de l'espace pour être capable de les reproduire.

Qui sont vos patients ?
Ce sont des enfants nés avec une malformation sévère d'une ou des deux oreilles ainsi que des patients de tout âge, qui, nés avec deux oreilles normales subissent dans des circonstances très diverses (accident de la circulation, brûlures, morsures, exérèse chirurgicale de tumeurs.) une amputation partielle ou totale d'une ou des deux oreilles.

Vous ne traitez donc pas les oreilles décollées ?
Les oreilles décollées ne sont pas une anomalie mais une simple variation de forme parfois mal acceptée. Tout chirurgien plasticien, comme moi, peut parfaitement en réaliser la correction, lorsqu'elle se justifie, avec un résultat tout à fait satisfaisant. Il est intéressant de préciser que si, dans notre monde occidental, la demande de correction d'oreilles décollées est fréquente, il n'en est pas de même dans d'autres civilisations ou les grandes oreilles sont un signe d'intelligence !

À partir de quel âge une anomalie congénitale peut-elle être traitée ?

La reconstruction de l'oreille ne peut donc être envisagée avant l'âge de la scolarisation, ce qui est parfois difficile à accepter mais ne peut être transgressé. Bien que présente dès la naissance, cette malformation (microtie) ne peut pas être corrigée avant l'âge de 9 ou 10 ans et ce délai est imposé par deux raisons. La croissance de l'oreille dont la taille est très proche de la taille définitive seulement à cet âge, et la croissance du thorax qui doit être suffisante pour permettre le prélèvement du cartilage nécessaire. La reconstruction de l'oreille ne peut donc être envisagée avant l'âge de la scolarisation, ce qui est parfois difficile à accepter mais ne peut être transgressé.

Et ce, d'autant que l'audition peut être affectée ?
Dans certains cas, oui, même si le nerf auditif est normal. En l'absence de conduit auditif la transmission des sons existe mais est diminuée du côté atteint. Lorsque la microtie est bilatérale et sans conduit auditif, il est essentiel que l'enfant soit appareillé précocement pour une acquisition normale du langage et une bonne adaptation à l'école.
Lorsqu'un seul conduit auditif est absent, l'enfant s'adaptera spontanément à l'absence de stéréophonie.

Quelles sont les anomalies congénitales de l'oreille ?
Il existe de nombreuses variantes concernant l'aspect des microties. Ce qu'il faut savoir, c'est que cette anomalie, quel que soit son aspect, peut être isolée mais aussi parfois associée à d'autres anomalies de la face, comme une anomalie de croissance de la mandibule, une anomalie des orbites, ou encore mais plus rarement, des anomalies complexes de la face.

Quelle technique utilisez-vous ?

Le principe est de reconstruire des reliefs. L'oreille ayant une forme complexe, il convient d'utiliser un support pour les reproduire correctement. Si de nombreux supports synthétiques ont été proposés dans le passé, le cartilage costal provenant du thorax du patient est le plus adapté. Le prélèvement laisse une cicatrice de 6 à 8 centimètres de long, sans déformation du thorax et sans limiter la pratique d'aucun sport.

Aucun matériel synthétique, donc ?
Un corps étranger, quel qu'il soit, placé sous une peau fine exposée à de possibles traumatismes, est une source de complications tardives qui seront difficiles à résoudre.

Comment l'opération se déroule-t-elle ?
Lorsque toute ou presque toute l'oreille doit être reconstruite, la reconstruction est habituellement réalisée en deux temps :
  • Première intervention : une maquette de cartilage costal reproduisant les reliefs manquants est placée sous la peau de la région auriculaire
  • Deuxième intervention : le sillon derrière l'oreille reconstruite est créé en décollant l'oreille
Le délai à respecter entre ces deux interventions est de quatre à six mois selon les cas.

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Mais quelle est la technique qui permet de « refaire » une oreille ?
Après avoir dessiné l'oreille normale sur un calque transparent, ce modèle est retourné et utilisé pour reproduire en trois dimensions une maquette de cartilage à partir des segments de cartilage prélevés. Un moulage de l'oreille normale permet de copier de façon précise son architecture.
Ce n'est pas de « l'art » puisqu'il s'agit d'une copie qui doit être la plus fidèle possible. Mais il est vrai que mon passé de sculpteur a facilité une approche tridimensionnelle très naturellement utilisée dans la reproduction de la maquette cartilagineuse.

En cas de malformations complexes, vous intervenez sur toutes les zones touchées ?
Pour pouvoir offrir à ces enfants, qui présentent plusieurs malformations de la face, les plus grandes chances possibles, d'avoir un jour un visage normal, il m'a paru essentiel de faire appel à des chirurgiens plasticiens très spécialisés dans la correction de ces diverses malformations. Par ailleurs, il est essentiel pour les parents, qui savent qu'un nombre important d'interventions sera nécessaire, d'en connaître la chronologie. Cela ne peut se faire qu'au cours d'une consultation commune de tous ces spécialistesC'est pourquoi depuis plus de dix ans, nous avons formé un groupe, le DAMMA (Déformation Auriculaire Mandibulaire et Malformations Associées) qui nous permet de voir ensemble ces patients.

Peut-on envisager une culture de cartilage ?
Aucune innovation n'est à exclure et l'on sait déjà cultiver les cellules cartilagineuses qui, mises dans un moule en forme d'oreille, rempliront ce moule. Un modèle de ce type a été réalisé chez la souris et médiatisé par une image montrant ce moule en forme d'oreille dans le dos d'une souris.
En fait, il s'agit d'une culture de cellules sans « ciment » entre elles ; une telle oreille mise sous la peau se résorberait inévitablement.
La fabrication de cartilage, reproduisant toutes les qualités du cartilage humain sera peut-être un jour possible. Mais quel en sera le coût ?

Les amputations après accident ou après ablation de tumeur sont-elles traitées de la même manière ?
Elles sont traitées selon les mêmes principes. Les reliefs sont reproduits avec du cartilage costal mais la couverture de cette maquette cartilagineuse dépend essentiellement de l'état de la peau de la région auriculaire. Chaque cas devra être analysé en fonction des lésions particulières pour choisir la technique de couverture de ce greffon la plus adaptée.
Reconstruire une oreille, c'est connaître toutes les subtilités techniques de cette chirurgie.
Pour bien reconstruire une oreille, il faut avoir l'œil.

Image : Bronze réalisé par le Dr Françoise FIRMIN en hommage à son maître, le Dr Brent
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