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Les greffes de tissu graisseux en chirurgie plastiquePour restaurer les volumes

La restauration des volumes naturels est nécessaire pour améliorer l'aspect esthétique d'un visage ou d'une autre partie du corps. L'essor du transfert de tissu adipeux (technique de Coleman), apporte une solution efficace aux déficits des volumes anatomiques liés aux malformations congénitales, aux traumatismes ou au vieillissement. Cette technique est simple et reproductible mais doit être réalisée avec rigueur.

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LE TISSU ADIPEUX
Il existe trois sortes de tissus adipeux, blanc, brun et médullaire, différents par leur fonction et leur importance. Le plus important, et le seul utilisé, le tissu adipeux blanc est composé d'adipocytes, de triglycérides, de fibroblastes, de macrophages, de cellules sanguines et endothéliales, et de préadipocytes.
Les adipocytes se différencient à partir de cellules d'origine mésodermale multipotentes, qui peuvent être à l'origine de trois types cellulaires distincts : les adipocytes, les myocytes et les chondrocytes. La prolifération adipocytaire peut s'effectuer tout au long de la vie à partir des cellules précurseurs, les préadipocytes.

ISOLANT THERMIQUE ET MÉCANIQUE
Outre son rôle d'isolant thermique et mécanique, et de modelage de la silhouette, la fonction du tissu adipeux est la mise en réserve d'énergie. Mais aussi de produire et sécréter des signaux à action paracrine ou endocrine. Cette propriété permet désormais de considérer l'adipocyte comme une glande endocrine, produisant des hormones.
On distingue deux grands types de localisations adipeuses, sous-cutanées (superficielle ou sus fasciale) ou profondes (sous fasciale), qui diffèrent par leurs capacités métaboliques. Il ne semble pas exister de différence de résultat selon le type de localisation du prélèvement.

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LES THÉTORIES DE LA GREFFE D'ADIPOCYTES
Deux théories ont été avancées :
  • La théorie des adipocytes survivants : Les adipocytes greffés survivent et continuent leur cycle de développement au niveau du site receveur
  • La théorie du remplacement cellulaire par l'hôte : Selon cette théorie, la souffrance du tissu greffé entraîne l'afflux de cellules histiocytes de l'hôte. Les histiocytes prennent les caractéristiques des adipocytes et les remplacent entièrement.
Les études les plus récentes vont dans le sens de la survie des adipocytes.

PREUVES DE LA SURVIE ADIPOCYTAIRE
Différentes études expérimentales, cliniques et radiologiques ont permis de montrer la survie des adipocytes si les fragments greffés sont de petite taille, et implantés dans une zone richement vascularisée. La survie des adipocytes greffés est estimée à 50 % à 6 mois, date de la stabilisation des greffons.

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LA TECHNIQUE DE GREFFE ADIPOCYTAIRE
La technique utilisée est celle décrite par S.Coleman (Structural Fat Graft). Cette technique rigoureuse comporte trois étapes : Prélèvement, Centrifugation, Réinjection et utilise un matériel spécifique. L'anesthésie est habituellement générale, sauf s'il s'agit d'un geste localisé nécessitant peu de tissu adipeux.

TROIS ÉTAPES :
  • Prélèvement : Après infiltration de sérum physiologique par une canule à bout mousse d'une zone de graisse profonde (région abdominale, région trochantérienne, face interne des genoux…), le prélèvement est fait à l'aide d'une canule d'un diamètre de 2 à 3 mm. Cette canule est montée sur une seringue vissée de 10 ml. Le vide dans la seringue est créé manuellement et progressivement, afin d'éviter une trop grande pression négative imposée aux adipocytes. De multiples tunnels sont réalisés lors du prélèvement pour diminuer le traumatisme et l'hémorragie. Pour des prélèvements de grandes quantités, nous utilisons un appareil de lipoaspiration à faible dépression.
  • Centrifugation : La centrifugation se fait pendant trois minutes à une vitesse de 3000 tours par minute. De nombreux opérateurs font une centrifugation plus courte ou se contentent d'une simple décantation. Après la centrifugation, le surnageant huileux fait de triglycérides est éliminée par tamponnement, ainsi que la partie basse de la seringue qui contient les débris d'origine hématique. La partie intermédiaire contient les adipocytes à greffer.
  • Réinjection des adipocytes : la graisse purifiée obtenue est transférée dans des seringues de 1 ml. Les canules de réinjection sont des canules mousses de 17-18G et l'injection se fait en retirant la canule. Il est important de réaliser une multitude de tunnels qui se croisent afin de déposer la graisse en forme de treillis tridimensionnel. Tous les plans sont greffés, en débutant par la profondeur.

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L'association de la greffe d'adipocytes à d'autres interventions chirurgicales : lorsque la greffe d'adipocytes est associée à un autre geste chirurgical, la greffe d'adipocytes doit être réalisée en dernier.

APPLICATIONS DE LA GREFFE D'ADIPOCYTES AUX DIFFÉRENTS DOMAINES DE LA CHIRURGIE PLASTIQUE
Comme tout produit de comblement, le tissu adipeux a pour but de restaurer un manque de volume. Les applications de la greffe d'adipocytes se sont étendues à tous les domaines de la chirurgie plastique. Son usage peut même se faire dans les cas de manques pluritissulaires ; le tissu adipeux va alors se substituer à l'absence d'os, de muscle ou d'autres tissus.

BIEN INFORMER LE PATIENT
Une information précise et détaillée doit être apportée aux patients, énumérant les inconvénients et les complications de cette technique, mais surtout la possibilité et parfois la nécessité de renouveler l'intervention pour obtenir un résultat satisfaisant et définitif. Les résultats sont inconstants et variables en fonction des localisations et des patients mais pour une raison ignorée, les résultats s'améliorent avec le renouvellement des procédures. Exemple d'application en chirurgie réparatrice.

SÉQUELLES DE BRÛLURES
Nous utilisons la lipostructure dans les séquelles de brûlures de la face depuis 1998 en complément des interventions de réparation cutanée par greffes ou lambeaux. Il est constant de noter une amélioration significative de la qualité de la texture de la peau et des cicatrices cutanées après greffe d'adipocytes.

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DIFFÉRENTS CAS :
  • Séquelles de brûlures par flammes. Possibilité de lipostructure de plus de 50 cc en trois temps.
  • Séquelles de brûlures par liquide enflammé. Possibilité de lipostructure de 25 cc.
  • Séquelles de brûlures par flammes. Possibilité de lipostructure de 40 cc. en deux temps.
APRÈS UNE RADIOTHÉRAPIE, SÉQUELLES TRAUMATIQUES ET CHIRURGICALES
Les traumatismes, les exérèses chirurgicales et certains traitements médicaux (radiothérapie) créent fréquemment des déficits tissulaires dont la correction s'est considérablement simplifiée avec les greffes d'adipocytes. Une simple lipostructure remplace dans de nombreux cas avec efficacité des lambeaux cutanés ou musculocutanés eux-mêmes sources de séquelles. L'absence de tissu graisseux, une fibrose cutanée ou une vascularisation précaire sont cependant souvent des limites d'utilisation de cette technique.

DIFFÉRENTS CAS :
  • Séquelles de traumatisme de l'épaule. Possibilité de lipostructure de 140 cc. en deux temps.
  • Séquelles d'injection de corticoïde. Possibilité d'exérèse cutanée et lipostructure de 20 cc. en un temps.
  • Séquelles de radiothérapie pour angiome. Possibilité de lipostructure de 40 cc. en deux temps.
  • Séquelles de mastectomie. Possibilité de lambeau abdominal, prothèse 270 cc, lipostructure de 120 cc.
  • Séquelles de mastectomie. Possibilité de lambeau grand dorsal, prothèse 400 cc, lipostructure de 200 cc. En deux temps.
CORRECTION DE MALFORMATIONS CONGÉNITALES MALFORMATIONS CONGÉNITALES
De nombreuses malformations congénitales peuvent bénéficier de la lipostructure en complément ou en remplacement d'autres gestes chirurgicaux. Les résultats les plus spectaculaires sont observés au niveau de la face dans la correction des asymétries faciales.

DIFFÉRENTS CAS :
  • Hypotrophie congénitale des mollets. 350 cc de chaque côté en un temps.
  • Poland, prothèse 300 cc, lipostructure de 150 cc. En un temps.
  • Hemiatrophie faciale, lipostructure de 300 cc. En 3 temps.
  • Atrophie cutanée précoce (45 ans), lifting lipostructure de 210 cc. en trois temps.
PAS D'EMBELLISSEMENT SANS LIPOSTRUCTURE CHIRURGIE ESTHÉTIQUE
La chirurgie esthétique de la face à visée de rajeunissement ou d'embellissement ne peut plus se concevoir aujourd'hui sans la lipostructure qui nous utilisons dans la grande majorité des liftings et plasties palpébrales. L'association plastie palpébrale et lipostructure faciale donne d'excellents résultats.

DIFFÉRENTS CAS :
  • Lifting, lipostructure de 45 cc. En un temps.
  • Lifting, lipostructure de 50 cc. Résultat à 8 ans.
  • Lifting, lipostructure de 28 cc. Résultat à 1 an.
  • Plasties palpébrales, lipostructure de 32 cc. Résultat à 1 an.

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AVANTAGES
Produit de comblement idéal.

Le tissu graisseux autologue représente le produit de comblement idéal, naturel, biocompatible, non toxique, résistant à l'infection. Le tissu graisseux autologue est stable après la phase de résorption initiale, il est polyvalent et peut se substituer à des tissus variés.
La technique est simple, reproductible, efficace, non invasive, avec une faible morbidité.

INCONVÉNIENTS – COMPLICATIONS
Les œdèmes, ecchymoses sont des complications fréquentes sans incidences sur le résultat. Les hématomes sont rares.
La sous-correction est plus fréquente. Elle est due à une sous-estimation du volume.nécessaire ou à une résorption importante de la graisse greffée. Le traitement est le renouvellement du geste.
La sur-correction est moins fréquente mais le traitement est plus difficile. Le tissu adipeux greffé peut être le siège d'une hypertrophie secondaire à l'occasion d'une prise de poids.
Les pseudo-kystes par nécrose graisseuse surviennent lorsque le volume injecté est trop important par rapport au contenant et aux capacités de revascularisation. Il survient une nécrose ischémique, avec enkystement du tissu graisseux. Ces pseudo-kystes surviennent 6 à 12 mois après l'intervention et contiennent des lipides, triglycérides, acides gras et cholestérol.

EXTRÊME PRUDENCE
La migration survient lorsqu'une trop grande quantité de graisse est déposée dans une zone sous tension ou cicatricielle. C'est pour cela qu'une correction préalable des tissus fibreux est nécessaire.
Les irrégularités surviennent lorsque la graisse est déposée dans une zone où la peau est fine (paupières). Les infections, les lésions des éléments sous-jacents, les injections intra-vasculaires sont exceptionnelles. Les risques de favoriser une récidive de cancer après lipostructure dans le sein fait l'objet d'études multiples parfois contradictoires et impose une extrême prudence dans ces indications. Nous pensons prudent d'exclure les patientes ayant subi une résection partielle pour tumeur maligne et les patientes ayant des antécédents familiaux de cancer du sein.

CONCLUSION
Le transfert de tissu adipeux selon la technique de S. Coleman est un procédé simple mais délicat de greffe d'un tissu fragile, imposant des gestes non traumatisants. Elle utilise un matériel spécifique et une méthodologie très stricte. Des études histologiques comparatives ne montrent pas d'altération du tissu adipeux par cette technique. La preuve de la survie du tissu adipeux greffé a été apportée par différentes études histologiques, biochimiques, radiologiques et cliniques. Il s'agit d'une technique simple, efficace et reproductible, permettant d'obtenir de bons résultats et un fort taux de satisfaction des patients. La greffe d'adipocytes constitue pour nous, le meilleur moyen d'ajustement des volumes. L'application de cette technique aux différents domaines de la chirurgie plastique en fait un outil thérapeutique de plus en plus indispensable.
© TEAM Surgery
ISSN : 2118-4941 - Tous droits réservés SAS ORNORM
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