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CERTAINES PLAIES CUTANEES DE L'ENFANT PEUVENT ÊTRE SUTURÉES PAR UN GÉNÉRALISTE AVERTI, D'AUTRES DOIVENT ÊTRE ADRESSÉES AU CHIRURGIEN AFIN D'ASSURER LA MEILLEURE CICATRISATION POSSIBLE. Bernard PAVY «Docteur, Thomas est tombé à la crèche le mois dernier, mon médecin lui a posé un Stéri-Strip, la cicatrice de son front est affreuse, que peut-on faire?» ; «Docteur, ma fille Louise a été mordue par le chien de sa grand-mère pendant les vacances de Pâques, il y a trois mois, elle n'a pas été suturée, la cicatrice est très rouge, gonflée, quand peut-on l'opérer?» ; «Doit-on attendre qu'elle soit formée pour lui refaire ses cicatrices de la joue?» «Docteur, mon fils Romain a depuis la naissance un grain de beauté de la joue droite, quand peut-on le lui retirer?».
Toutes ces interrogations sont habituelles au cours des consultations de chirurgie pédiatrique : devant un accident de l'enfant avec plaie cutanée, que doivent faire le pédiatre ou le généraliste ? Quelles plaies peut-il suturer ? Comment les suturer ? Avec quels fils ? Quelles plaies adresser au chirurgien ? Quelle sera l'évolution des cicatrices ? Comment les améliorer ? Quelle est la responsabilité du médecin ? Quand peut-on reprendre une cicatrice disgracieuse ? Pour répondre à toutes ces questions, il me paraît indispenable de rappeler l'anatomie des tissus de recouvrement, l'évolutivité des cicatrices en fonction de l'âge, de la localisation, du terrain, de la qualité de la suture, de préciser éventuellement la nécessité d'une anesthésie et ses techniques, ainsi que le traitement des cicatrices. ANATOMIE DES TISSUS DE RECOUVREMENT
La peau est constituée de deux éléments : le derme et l'épiderme, séparés par la membrane basale. L'hypoderme, ou tissu cellulaire sous-cutané, est formé de graisse dans laquelle cheminent des vaisseaux sanguins et des terminaisons nerveuses. Ce tissu recouvre les aponévroses et les muscles. Il est lâche, facile à distendre et peut être la localisation d'épanchements et d'hématomes facteurs d'infections; c'est à partir de celles-ci que la plaie va se désunir ou la fibrose se former.
LA CICATRISATION CUTANÉE L'évolution de la cicatrice est variable chez l'enfant en fonction de son âge, de la localisation et de l'orientation de la cicatrice, ainsi que de la plaie et du terrain. Un certain nombre de facteurs externes viennent modifier cette évolution, et il faut encore insister sur le rôle hypertrophique de l'exposition au soleil. La qualité finale de la cicatrice est d'autant meilleure que l'évolution est peu inflammatoire et de courte durée. L'âge est un facteur majeur de l'évolutivité des Cicatrices (schéma 1) La cicatrice est très peu évolutive chez le nouveau-né, comme le montrent les très belles cicatrices des interventions néonatales. C'est ainsi que l'on a pu proposer la cure chirurgicale des malformations faciales graves à cette période. La localisation des plaies et des cicatrices est aussi d'une grande importance dans leur évolution. À la face, l'évolution est la moins importante et la moins longue. C'est sur les paupières que la peau est la plus fine et que les cicatrices seront les plus belles. Sur les membres et le tronc, les cicatrices sont beaucoup plus évolutives, en particulier à la racine des membres et dans la région du sternum ; là, le risque chéloïdien est des plus importants. L'orientation de la cicatrice met en cause sa qualité. C'est la traction dans l'axe de la cicatrice qui stimule l'inflammation et la création de tissus fibreux. Ainsi, toute plaie coupant un pli de flexion mérite une plastic locale destinée à réorienter la cicatrice finale ; pourquoi ne pas l'adresser au chirurgien au même titre que les plaies profondes des doigts ?
Le terrain est un élément important dans le pronostic de la qualité de la cicatrice. La peau noire est à risque de mauvaise cicatrisation ; il en est de même de la peau des Asiatiques ; d'autres types de peaux, épaisses et riches en fibres élastiques, ont un risque accru d'évolutivité, telle la peau des enfants atteints du syndrome de Turner.
La qualité de la suture et de la réparation cutanée est certainement l'un des facteurs les plus importants du résultat cicatriciel. C'est cette qualité qui met en jeu non seulement la réputation, mais aussi parfois la responsabilité du praticien. La réparation de la plaie doit intéresser tous les plans ; il est indispensable de supprimer tout espace mort pouvant être le siège d'une collection à l'origine de désunion ou de fibrose cicatricielle (schéma 2).
• Le plan sous-cutané est réalisé à points séparés noués à l'envers, au fil résorbable sur le tronc et les membres. Sur la face, j'ai l'habitude d'utiliser des fils de nylon incolores, avec cependant un risque d'intolérance nécessitant parfois l'ablation de l'un d'eux. La nécessité de la réalisation soigneuse de ce plan sous-cutané explique que l'utilisation, isolément, des colles biologiques ou de sutures adhésives ne me paraît pas suffisante pour avoir une cicatrice de qualité malgré leur facilité d'utilisation et le caractère indolore de l'application (schéma 3).
• Le plan cutané est réalisé soit par points séparés, soit par surjets intradermiques. Sur la face elles régions découvertes, j'utilise des fils non résorbables, peu serrés. Les fils de suture résorbables semblent accentuer le caractère inflammatoire et, par là même, évolutif des cicatrices. Les points séparés sont retirés au quatrième ou cinquième jour. Sur la face encore, si le plan sous-cutané est parfaitement reconstitué, les colles biologiques ou les sutures adhésives trouvent toutes leurs indications. Leur pose est indolore, elles ne laissent pas de marques, elles évitent surtout la « cérémonie » de l'ablation des fils. Les ou le tronc et les membres en surjet intradermique : fils à résorption plus lente (à condition d'être incolore) L'agrafe fine, dite esthétique, peut être très utile et d'application rapide et peu douloureuse pour une petite plaie du sourcil ou du cuir chevelu ne nécessitant pas la pose de plus de deux éléments. L'anesthésie est, aujourd'hui, un temps important de la suture cutanée chez l'enfant. II est inacceptable et impossible de réaliser une suture correcte suivie de suites simples et aseptiques en s'aidant de la contention musclée de deux ou trois personnes chez le jeune enfant • L'anesthésie locale doit être la règle chez tout enfant de plus de cinq ans sans antécédent convulsif. La Xylocaïne simple ou, mieux, adrénalinée favorise la réalisation du plan profond dans les meilleures conditions. Il est encore possible de s'aider de l'application de crème anesthésique de type Emla, soit avant l'injection de l'anesthésie locale, soit pour la pose d'une ou deux agrafes. En milieu hospitalier, chez le jeune enfant, nous pratiquons en général les sutures sous Entonox (mélange de protoxyde d'azote et d'oxygène). • Toute plaie vaste, confuse, souillée, méritant un parage important, doit bénéficier d'un traitement sous anesthésiegénérale. LES SOINS SECONDAIRES OU POSTOPERATOIRES Ils sont très importants pour l'obtention d'une cicatrice de bonne qualité. La protection solaire La protection solaire est la règle pendant trois à six mois ; soit par le port d'un pansement léger, soit par une crème écran total (indice supérieur à 20), ou encore par l'utilisation d'une crème de protection et de maquillage pour le visage. La pressothérapie La pressothérapie de la cicatrice est un excellent moyen de réduire l'intensité et la durée de Pévolutivité. Elle peut être réalisée par le port d'une bande élastique ou d'un vêtement confectionné sur mesure pour les plaies et cicatrices étendues. La corticothérapie La corticothérapie ne doit être réservée qu'aux cicatrices d'évolutivité chéloïdienne. La tendance actuelle est de prescrire le port d'une feuille de gel de silicone douze heures par jour pendant toute la durée de l'évolution de la cicatrice, maintenue par un pansement adhésif ou un pansement compressif. Quand reprendre une cicatrice disgracieuse II est nécessaire d'attendre au minimum un an et parfois deux avant de reprendre une cicatrice. Il est surtout nécessaire d'éviter la période de la puberté pour intervenir et de choisir de préférence une date avant l'âge de 10 ans.
dernière modification le 30/08/2004 |
puberté : la cicatrice finale sera d'autant plus large qu'elle aura été hypertrophique. C'est aussi à la puberté que le risque chéloïdien est le plus important. 
