UTILISATION DU GRAND DROIT DE L'ABDOMEN
POUR RECONSTRUCTION MAMMAIRE
Chirurgie réparatrice :
Cette fiche consacrée à l'utilisation du grand droit de l'abdomen pour reconstruction mammaire a été rédigée en collaboration avec la Société Savante de Chirurgie Plastique (SoFCPRE).
APPLICATIONS DE L'UTILISATION DU GRAND DROIT DE L'ABDOMEN POUR RECONSTRUCTION MAMMAIRE
L'intervention proposant l'ablation de la glande mammaire, de l'aréole et d'un fuseau cutané est appelée mastectomie (mammectomie).
Suite à certains cancers du sein, elle peut malheureusement être nécessaire.
Une mammectomie est souvent suivie d'un souhait de reconstruction des seins, ce qui est complètement justifié.
Procédé peu commun, l'utilisation du grand droit du ventre est envisageable pour les patientes dont l'abdomen est relativement volumineux. La technique consiste à prélever les cellules graisseuses et l'enveloppe cutanée en surplus dans cette région, et à les transférer au niveau du sein en reconstruction, évitant ainsi la pose d'un implant.
À noter que l'assurance-maladie prend en charge cette intervention.
L'objectif de l'opération est le suivant : prélever la graisse et la peau excédentaires présentes sous le nombril pour les déplacer vers la poitrine, afin de recréer des formes et un volume au sein. Le résultat redonne un aspect souple, bien formé et naturel, puisque le sein a été reformé avec les tissus de la patiente.
Cette intervention n'est qu'une phase de la reconstruction du sein. En fonction des souhaits de la patiente, celle-ci est constituée d'une reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire, voire d'une opération du second sein visant à corriger une éventuelle asymétrie.
Les motivations de reconstruction mammaire sont personnelles. Certaines femmes font le choix de ne pas y avoir recours, en utilisant une prothèse externe.
Divers procédés existent pour transférer des tissus du corps de la patiente (lambeau de grand dorsal) dédiés à la reconstruction. Peu importe le procédé, ils ont tous des avantages et des inconvénients.
Cette intervention est réalisée lors d'une opération secondaire suite à la mastectomie, après qu'un certain temps s'est écoulé depuis celle-ci et depuis ses suites de traitements.
Pour une reconstruction, le chirurgien repasse par la cicatrice laissée par la mastectomie, qu'il pourra parfois atténuer, sans toutefois pouvoir l'effacer complètement.
Les femmes rondes, ne pratiquant pas de sport et ne fumant pas sont concernées par cette intervention.
Il s'agit de prélever un fuseau horizontal (peau + cellules adipeuses) au niveau du grand droit et de le réimplanter vivant dans le sein en reconstruction.
Ce fuseau de graisse et de peau est transféré dans la partie située au-dessus du nombril, sous la peau et introduite entre le pli du sein et la cicatrice laissée par la mastectomie.
La partie où le lambeau a été prélevé est suturée impliquant une cicatrice horizontale traversant le ventre.
La pose d'un implant mammaire devient inutile du fait de la quantité de tissu transféré. Le fait de tirer un lambeau ventral embellit l'allure générale du corps, ce qui est plutôt bien accueilli par la patiente. Par contre, la sensibilité au toucher du sein reconstruit sera fortement altérée étant donnée la rupture du réseau nerveux pendant le transfert.
L'ablation d'une région du muscle grand droit affaiblit la paroi abdominale qui est consolidée par un élément synthétique.
Il faut attendre la stabilisation du volume du sein reconstruit pour envisager une autre intervention visant à corriger l'asymétrie du second sein et à reconstruire le mamelon et l'aréole.
Il va de soi que les examens de suivi du cancer ne doivent pas être négligés pour autant.
PHASE PRÉ-OPÉRATOIRE
Une bonne santé est indispensable pour subir cette intervention sensible qui provoque parfois de grosses pertes de sang.
Un bilan pré-opératoire est réalisé afin de vérifier qu'aucune contre-indication ne vienne contrarier l'intervention. Plusieurs semaines avant l'opération, il est possible de pratiquer des prélèvements sanguins sur la patiente et de les réserver en cas de nécessité de transfusion. Cette autotransfusion limite les risques liés à cet acte. Dans ce cas, une consultation avec le médecin anesthésiste est prévue au moins un mois avant l'opération, sinon au plus tard deux jours avant.
Des examens mammaires (échographie, mammographie) du second sein seront prescrits par le chirurgien si les derniers sont trop anciens.
Il est formellement interdit de prendre des médicaments composés d'aspirine au cours des dix jours précédant l'opération.
Le médecin anesthésiste peut préconiser de porter des bas prévenant la phlébite (anti-thrombose), avant l'opération et jusqu'à la fin de l'hospitalisation, les risques thrombo-emboliques liés à ce genre de reconstruction étant relativement importants. La patiente doit aussi se munir d'une gaine de contention ventrale se fermant par-devant pour maintenir dès le premier pansement. Elle doit ensuite la porter nuit et jour pendant quelques semaines.
Afin d'éviter tout problème de cicatrisation, il est préconisé de cesser de fumer au minimum un mois avant et un mois après l'opération.
ANESTHÉSIE ET HOSPITALISATION
Caractéristiques de l'anesthésie :
Cette intervention nécessite une anesthésie générale : endormissement pendant toute la durée de l'opération.
Type d'hospitalisation :
Un minimum de dix jours d'hospitalisation est généralement requis. La réussite de l'intervention (aucune nécrose secondaire) et le retrait des drains conditionnement la sortie.
L'OPÉRATION
Il faut compter trois à quatre heures d'intervention. A la suite de l'opération, le chirurgien pose un pansement gainant sur le ventre.
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PHASE POST-OPÉRATOIRE
La patiente peut ressentir de fortes douleurs au cours des premiers jours, impliquant parfois la prise d'antalgiques lourds.
Par la suite, d'autres antalgiques moins forts que les premiers sont préconisés.
Le ventre et le sein reconstruits peuvent laisser apparaître un œdème (gonflement) et des bleus (ecchymoses).
On change fréquemment les pansements. La patiente doit porter sa gaine 24h/24 au cours des premières semaines. Les premiers jours, elle peut être amenée à se tenir légèrement penchée du fait d'une gêne importante au ventre.
Un repos d'un minimum de quatre semaines est à prévoir pour récupérer. Une femme pratiquant du sport régulièrement peut être perturbée par la perte partielle du muscle grand droit, affaiblissant la ceinture abdominale.
AU FINAL
La technique du lambeau du grand droit de l'abdomen (TRAM) présente l'avantage de pouvoir porter un décolleté car elle redonne tout de suite du volume et des formes au sein reconstruit.
Toutefois, le résultat définitif n'est pas immédiat : dans les premiers temps, la patiente peut avoir une impression de tiraillement à l'abdomen et le sein peut manquer de souplesse.
L'évolution de l'aspect du sein est graduelle. Il convient de patienter deux ou trois mois pour apprécier le résultat, notamment sur le plan symétrique.
À partir de ce moment, la patiente peut avoir recours à des retouches.
Il n'est pas rare qu'un état ambivalent soit observé chez quelques patientes. Il peut durer plus de six mois. Ce phénomène est provoqué par la difficulté qu'ont certaines d'entre elles à accepter psychiquement le sein reconstruit dénué de toute sensibilité. À ce moment-là, la patiente doit être soutenue et rassurée par la famille et les médecins.
Cette intervention a pour objectif d'améliorer nettement l'aspect de la poitrine, sans toutefois atteindre la perfection. Toute demande rationnelle peut aboutir à un résultat grandement satisfaisant.
ATTENTES PARTIELLEMENT SATISFAITES
La parfaite symétrie entre deux seins est impossible à reconstruire.
Une asymétrie existera toujours, à différents niveaux :
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le volume : le bas des seins différera toujours un peu.
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l'aspect : les seins peuvent s'étendre différemment.
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la pigmentation : elle diffère légèrement la plupart du temps.
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et le toucher : la sensibilité du sein reconstruit est altérée.
Les cicatrices seront surveillées attentivement. Il arrive qu'elles deviennent rosées et soient légèrement boursouflées les premiers mois après l'opération. En principe, avec le temps, elles s'atténuent petit à petit jusqu'à devenir quasiment invisibles, sans toutefois s'effacer entièrement.
À terme, il est parfois nécessaire d'appliquer un traitement particulier à certaines cicatrices restées inesthétiques (aspect élargi, adhérent, rétracté, épaissi ou hyper-pigmenté).
Il est important de souligner que les cicatrices relèvent de la capacité des patientes à cicatriser, même si les sutures sont réalisées par le chirurgien.
COMPLICATIONS POTENTIELLES
Avoir recours à cette opération, jugée délicate, implique des risques inhérents à toute intervention chirurgicale.
Même si la phase post-opératoire est relativement simple, des risques de complications subsistent. On distingue celles liées aux gestes chirurgicaux pratiqués dans ce type d'intervention, et celles qui sont localisées et se manifestent suite à la reconstruction même du sein par TRAM.
Certaines complications relèvent du fait de l'anesthésie, d'autres du fait de l'opération même.
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Concernant l'anesthésie
Au minimum deux jours avant l'admission à l'hôpital, une consultation est obligatoire.
Le médecin anesthésiste informera alors la patiente des risques liés à une anesthésie générale et l'avisera des diverses techniques permettant d'atténuer les douleurs ressenties après l'intervention.
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Concernant l'opération même
Les risques restent faibles (mais pas nuls) si le choix d'un chirurgien plasticien est fait prudemment et sérieusement en fonction de ses compétences pour pratiquer une telle intervention.
Les complications suite à une reconstruction mammaire par grand droit, réalisée dans les règles de l'art, restent toutefois des cas isolés. La plupart des opérations se déroulent à merveille et les résultats enchantent pleinement les patientes.
Voici toutefois les complications susceptibles de survenir :
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Nécrose de la peau : la vascularisation très fine de la peau peut être altérée lors du transfert, pendant lequel le risque de provoquer une nécrose est très présent, et surtout si les points de suture sont pratiqués sur une peau tendue. Plus le muscle sur lequel le lambeau est prélevé est fin, plus la vascularisation est faible, et plus le risque est élevé. Les patientes diabétiques, obèses ou fumeuses s'exposent encore plus, le risque étant proportionnel à l'importance du tabagisme. Lorsque la quantité de peau nécrosée est accrue, une nouvelle opération est à envisager afin de supprimer les cellules mortes. Une infection, voire l'insuccès de la reconstruction peuvent être dus à une nécrose.
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Infection : des antibiotiques spécifiques sont prescrits pour l'enrayer. Un retour au bloc opératoire est parfois nécessaire pour poser des drains. Ce risque de complication est inhérent à tout acte chirurgical.
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Ecchymoses : il arrive que des ecchymoses importantes se forment, même si le chirurgien prend toutes ses précautions pendant l'opération. Une retouche chirurgicale peut être alors prématurément nécessaire. Ce risque de complication est inhérent à tout acte chirurgical.
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Écoulement séreux (lymphorrée) : le sein reconstruit ou l'abdomen qui a subi le prélèvement peuvent révéler une cavité remplie de liquide. Selon sa taille, l'épanchement peut disparaître de lui-même ou par le biais d'une ponction ou encore d'une retouche chirurgicale.
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Rupture abdominale : la paroi abdominale est affaiblie par l'intervention, c'est pourquoi elle est consolidée par un élément synthétique au cours de l'opération. Cependant, un risque d'éventration existe toujours, notamment si la patiente fait des efforts, même infimes. Une courbure abdominale anormalement importante se manifestant pendant les efforts caractérise une rupture. Il est parfois nécessaire d'intervenir à nouveau.
Globalement, il faut bien peser les risques liés à cet acte chirurgical, qui, bien préparé et sérieusement effectué, rend un excellent résultat, même si le principal défaut reste d'incontournables cicatrices.
Le choix d'un chirurgien plasticien compétent pour utiliser le grand droit de l'abdomen pour reconstruction mammaire est le meilleur moyen pour éviter toute complication et pour s'assurer qu'il sache correctement réagir en cas de problème.
Jusqu'au moment de l'intervention sur le grand droit de l'abdomen pour reconstruction mammaire, la patiente a toujours le loisir de poser des questions au praticien, qui s'empressera d'y répondre soit au cours de la consultation suivante, soit par téléphone.
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Ces informations ont été rédigées en collaboration avec la Société Française de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique (SoFCPRE).
Elles ont pour but d'aider le ou la patient(e) à prendre leur décision sur l'opportunité ou non d'une intervention.