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Sutures de la peauChez l'enfant

Certaines plaies cutanées de l'enfant peuvent être suturées par un généraliste averti, d'autres doivent être adressées au chirurgien afin d'assurer la meilleure cicatrisation possible.

Sutures de la peau chez l'enfant

CHIRURGIE RÉPARATRICE.
QUAND L'ENFANT SE BLESSE, UN MÉDECIN GÉNÉRALISTE COMPÉTENT PEUT RECOUDRE SA PLAIE, MAIS POUR OPTIMISER LES CHANCES D'UNE BONNE CICATRISATION, CERTAINES LÉSIONS NÉCESSITENT L'INTERVENTION D'UN CHIRURGIEN.
SERVICE DE CHIRURGIE PLASTIQUE, HÔPITAL SAINT-VINCENT-DE-PAUL, PARIS

« Le mois dernier, mon fils Thomas s'est blessé au front alors qu'il était à la crèche. Notre médecin de famille a mis un Stéri-Strip sur sa plaie, mais aujourd'hui celle-ci est horrible. Docteur, que pouvez-vous faire ? » ; « À Pâques, le chien de ma mère a mordu ma fille Louise dont la plaie n'a pas été suturée. Trois mois se sont écoulés et sa cicatrice est boursouflée et rouge. Docteur, quand pourriez-vous programmer une intervention ? » ; « Ses cicatrices, situées sur la joue, doivent-elles être mieux constituées pour que vous puissiez les corriger ? » ; « Depuis qu'il est né, mon fils Romain a un lentigo sur la joue droite, à quel moment serait-il opportun de lui faire enlever ? »

EN CHIRURGIE PÉDIATRIQUE, VOICI LE TYPE DE QUESTIONS POSÉES LORS DES CONSULTATIONDS :
  • Comment doivent réagir médecins généralistes ou pédiatres face à une plaie de la peau chez l'enfant ?
  • Quels types de plaies peuvent-ils recoudre et de quelle manière ?
  • Quels fils doivent-ils utiliser ?
  • Quelles plaies doivent être présentées à un chirurgien ?
  • Comment évolueront les cicatrices et que faire pour les aider à cicatriser correctement ?
  • Le praticien intervenant est-il responsable ?
  • À partir de quel moment une cicatrice inesthétique peut-elle être corrigée ?
     
Pour apporter des réponses à ces interrogations, il est nécessaire d'aborder certains points comme la composition de la peau ou l'évolution de la cicatrisation dépendant de l'endroit de la plaie, de l'environnement, de l'âge et de la qualité des points. Il faut également étudier la question d'une éventuelle anesthésie et de ses procédés, et discuter de la nécessité d'une intervention et des soins à prodiguer.

Composition de la peau

Le derme et l'épiderme composent respectivement les couches supérieure et inférieure de la peau. La membrane basale constitue la séparation entre ces deux couches. Les cellules sous-cutanées (hypoderme) sont formées de graisse qui contient des terminaisons nerveuses et un réseau vasculaire. Cet ensemble de cellules constitue le tissu de recouvrement des muscles et de leur enveloppe fibreuse. L'hypoderme, souple et facile à détendre peut parfois contenir des écoulements ou des ecchymoses, facteurs d'infections provoquant une désunion de la plaie ou une formation de fibrose.

Cicatrisation de la peau

Chez les enfants, les facteurs agissant sur le processus de cicatrisation sont l'âge, l'endroit et le sens de la cicatrice, la plaie et l'environnement. Cette évolution peut aussi être impactée par d'autres facteurs externes ou par les rayons du soleil pouvant provoquer une hypertrophie. Une cicatrisation brève et peu inflammatoire permet d'obtenir un meilleur résultat.

Importance majeure de l'âge quant à l'évolution des cicatrices. Les interventions pratiquées en néonatalité sur les nourrissons laissent des cicatrices très esthétiques car elles n'évoluent quasiment pas. Ainsi, des soins chirurgicaux pour les malformations importantes du visage ont pu être mis en place dès ce jeune âge. L'hypertrophie de la cicatrice s'estompera avec le développement de l'enfant jusqu'à l'adolescence : la largeur de la cicatrice sera proportionnelle à son hypertrophie. Le risque d'obtenir une cicatrice boursouflée, indurée et fibreuse est plus élevé au stade de puberté.

Importance de l'endroit des lésions et des cicatrices.
L'évolution la plus courte et la plus superficielle concerne le visage, notamment au niveau des paupières, où les tissus cutanés sont les plus minces, et où l'on obtient les cicatrices les plus esthétiques. L'évolution des cicatrices situées sur le reste du corps est plus importante, surtout au niveau du sternum et à la jonction des membres, où il est plus fréquent de voir apparaître des cicatrices chéloïdiennes.

Importance du sens de la cicatrice sur sa qualité.
La formation de tissus fibreux et l'inflammation sont provoquées par une tension dans l'axe de la cicatrice. C'est pourquoi une plastie locale est nécessaire pour les plaies situées sur un sillon naturel de tension afin de déplacer l'axe de la cicatrice. Un chirurgien peut tout à fait la prendre en charge comme il le ferait pour une lésion sévère des doigts.

Importance de l'environnement sur le résultat envisageable de la cicatrice.
Les cas de mauvaise cicatrisation concernent davantage les peaux noires et les peaux asiatiques, ainsi que des peaux épaisses et constituées majoritairement de fibres élastiques. C'est le cas de la peau des enfants souffrant du syndrome de Turner.

En résumé

La cicatrice évolue selon : l'endroit où elle se situe et son sens, l'âge, l'environnement (origine de l'enfant, syndrome de Turner, etc.) et la qualité de la suture. À l'adolescence, le risque de cicatrices boursouflées, indurées et fibreuses est le plus important. Les nourrissons bénéficient toujours de belles cicatrices.
Les parties à la fois cutanées et sous-cutanées doivent être concernées.
Tous les enfants peuvent recevoir une anesthésie locale. L'anesthésie générale sera indiquée pour les lésions importantes, abîmées ou ayant besoin d'un parage.

Le résultat de la cicatrice dépend essentiellement de la qualité des points et de la réparation de la peau. La réputation et parfois la responsabilité du chirurgien sont soumises à ces éléments. La plaie doit être réparée à tous les niveaux. Toute partie nécrosée pouvant susciter une collection devra obligatoirement être enlevée pour ne pas engendrer de rupture ni de création trop importantes de fibres cicatricielles.

Des points isolés et noués à l'envers sont pratiqués au niveau inférieur de la peau, avec des fils disparaissant tout seul sur l'ensemble du corps, excepté le visage pour lequel il est préférable d'utiliser des fils de nylon incolores. Il est parfois nécessaire de retirer l'un de ces fils en cas de risque de rejet. La seule utilisation de colles biologiques ou de sutures adhésives ne suffit en général pas pour exécuter une réparation indispensablement sérieuse de cette partie. Bien qu'elles soient simples à appliquer et sans douleur (schéma 3), elles ne sont pas suffisamment efficaces pour obtenir une belle cicatrice.

Des points isolés ou des points par surjets intradermiques sont pratiqués sur la surface des régions découvertes de la peau. L'utilisation de fils de suture non résorbables et faiblement tirés est conseillée pour suturer le visage. Le risque inflammatoire tend à être plus élevé avec des fils résorbables et donc à influer sur l'évolution de la cicatrice. Au cours du quatrième ou cinquième jour, les points isolés sont enlevés. Concernant toujours le visage, l'utilisation de sutures adhésives et de colles biologiques est justifiée quand la partie inférieure de la peau est pleinement réparée. Elles ont l'avantage d'être sans douleur à l'application, de ne pas marquer la peau et épargne le patient d'une séance d'ablation des points. Des fils plus lentement résorbables (et obligatoirement incolores) sont utilisés pour le reste du corps en surjet intradermique. Pour une lésion bénigne du cuir chevelu ou située au niveau du sourcil, de fines agrafes peuvent être indiquées si pas plus de deux sont requises. Esthétiques, elles sont sans douleur et faciles à poser.

Pour réaliser une suture de la peau sur un enfant, l'anesthésie est aujourd'hui indispensable. Il n'est absolument pas envisageable de pratiquer des points sur un enfant en le maintenant de force par plusieurs personnes et d'espérer obtenir de bons résultats avec une cicatrisation facile et exempte de tout germe infectieux.

Si l'enfant ne présente aucun cas antérieur de convulsions et a plus de cinq ans, une anesthésie locale est incontournable. La réparation du niveau sous-cutané est favorisée par l'administration de Xylocaïne simple ou composée d'adrénaline, ce qui est encore mieux. Pour poser des agrafes ou injecter l'anesthésie locale, on peut avoir recours à l'utilisation de pommade anesthésique (type Emal). À l'hôpital, la prise d'Entonox, composé d'oxygène et de protoxyde d'azote, est préconisée pour les jeunes enfants suturés.

Les soins sont apportés sous anesthésie générale si la lésion est importante, abîmée, ou si elle nécessite un parage de grande ampleur. Les morsures d'animaux sont particulièrement concernées. Si une lésion de la main est susceptible d'abîmer un nerf ou un tendon alentour, il convient d'insister sur le fait de réaliser une exploration de celle-ci sous anesthésie générale. La responsabilité du respect de cette règle incombe au praticien. Il suffit d'aseptiser les morsures infligées par un animal (voire par un humain), si elles sont peu importantes ou ponctiformes.

Traitements de suite opératoire

L'esthétique d'une cicatrice dépend fortement des soins prodigués après l'intervention.

PRÉVENTION SOLAIRE
Au cours des trois à six premiers mois, la prévention solaire est indispensable. On y peut procéder par différentes manières : appliquer une crème solaire d'indice maximal, porter un petit pansement, utiliser un maquillage de protection (sous forme de crème) pour la face.

PRESSOTHÉRAPIE
L'importance et le temps de l'évolutivité peuvent être raccourcis par cette thérapie : le patient porte des habits sur mesure, spécialement prévus pour les lésions et cicatrices de grande ampleur.

CORTICOTHÉRAPIE
Ce type de soins est réalisé par l'application d'une feuille de gel de silicone, contenu par un pansement compressif ou adhésif, tout au long de la cicatrisation, douze heures par jour. Cette thérapie est exclusivement indiquée pour les cas de cicatrices à tendance chéloïde.

PÉRIODE D'INTERVENTION POUR UNE CICATRICE INESTHÉTIQUE
La reprise d'une cicatrice nécessite un délai d'attente d'une ou deux années. Une intervention est préconisée si possible avant les dix ans de l'enfant, et l'âge de puberté est nécessairement à éviter.

Fumer augmente le risque de complications chirurgicales de toute chirurgie. Arrêter de fumer 6-8 semaines avant l'intervention élimine ce risque supplémentaire. Si vous fumez, parlez-en à votre médecin, votre chirurgien et votre anesthésiste ou appelez la ligne Tabac-Info-Service au 3989 pour vous aider à réduire les risques et mettre toutes les chances de votre côté.
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