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Chirurgie de la peau(ablation de lésions, correction de cicatrices)

Le terme de Chirurgie cutanée ou Dermato-Chirurgie est utilisé pour les interventions chirurgicales qui intéressent la peau. Sont donc concernées toutes les lésions (anomalies) cutanées (de la peau) dont l'ablation chirurgicale est jugée préférable, ainsi que les cicatrices anormales ou inesthétiques qui requièrent un traitement chirurgical.

Applications de la chirurgie de la peau

La chirurgie de la peau (dermo chirurgie ou chirurgie cutanée) est pratiquée pour des cas de lésions cutanées qu'il est souhaitable de retirer, ainsi que pour des cas de cicatrices laides ou d'aspect inhabituel nécessitant une intervention chirurgicale.

CONCERNANT LES LÉSIONS DE LA PEAU :
  • Lésions importantes : la chirurgie reste à ce jour le seul moyen efficace de lutter définitivement contre les cancers de la peau, par une complète ablation de celui-ci : il s'agit d'ôter la partie malade et plus largement encore (en surface et en profondeur), afin d'éliminer au mieux tout risque de récidive. Une analyse microscopique (bilan anatomopathologique) est toujours réalisée sur la partie retirée dans le but de certifier le diagnostic et d'attester la complète ablation de la lésion.
  • Lésions suspectes : il est parfois obligatoire de retirer la partie cutanée douteuse pour établir un diagnostic. Une étude visuelle étant insuffisante pour juger de la gravité de la lésion, un bilan microscopique sera alors pratiqué pour corroborer le diagnostic.
  • Lésions peu importantes : dans le cadre d'une démarche préventive, il est préférable de procéder à l'ablation de certaines lésions bénignes dont l'évolution pourrait aller vers une forme maligne (ex : grains de beauté).
  • L'ablation de certaines lésions sans importance peut être motivée par une gêne due à des frottements ou à des irritations, ou encore par un souhait d'amélioration esthétique.

Concernant les cicatrices

CONCERNANT LES CICATRICES.
Une cicatrice ne peut jamais disparaître entièrement, même si l'on a recours à la chirurgie ou n'importe quelle autre méthode : laser, peeling, tatouages, crèmes, etc.
Le recours à une intervention chirurgicale permet d'atténuer une cicatrice anormale (dite vicieuse) en essayant de modérer la gêne qu'elle provoque et de la rendre plus esthétique. En général, il convient de procéder à une correction sur des cicatrices matures, c'est-à-dire six mois à deux ans après leur survenue. Il faut savoir qu'une intervention est légitime uniquement dans les situations suivantes :
  • Cas de cicatrices rétractiles dont la distension est quasiment impossible. Elles ont un aspect dur et crispé, inesthétique et parfois gênant au point de rendre difficile certains gestes.
  • Cas de cicatrices ulcérées dont la sensibilité provoque régulièrement des déchirures légères de la peau finissant par perdurer, former des creux et devenir grave.
  • Cas de cicatrices boursouflées ou « en relief ». Ces cicatrices sont rouges et dilatées, provoquent des douleurs et des inflammations, et ont un volume anormalement important. Les traitements appropriés, très délicats, n'obtiennent pas souvent de résultats définitifs.
  • Cas de cicatrices laides dont l'apparence revêt différents aspects : adhérent, creusé, décalé, irrégulier, teinté, élargi, etc.

Cicatrice élargie

Il convient de savoir que le cas d'une cicatrice élargie est fréquent car elle dépend de la capacité du patient à cicatriser et non du procédé chirurgical utilisé. Le résultat d'une intervention sur une telle cicatrice, finalement normale, sera très aléatoire.
À noter qu'à partir du moment où la peau est incisée, la cicatrisation se fera, mais laissera une trace qui ne s'effacera jamais complètement, peu importe le procédé de suture utilisé.
Le seul cas d'atteinte cutanée disparaissant entièrement se présente quand seul l'épiderme est concerné, c'est-à-dire uniquement la couche supérieure de la peau.
Si la partie inférieure de la peau (le derme) est traversée, une cicatrice existera, peu importe les compétences du praticien et le traitement dispensé par celui-ci. Cette cicatrice s'estompera avec le temps, mais une trace sera toujours visible.

CONCERNANT LES LÉSIONS DE LA PEAU

CONCERNANT LES LÉSIONS DE LA PEAU.
Il convient de procéder à une ablation complète de la lésion, sur une surface plus large encore pour les lésions importantes en fonction de leur ampleur, et d'essayer d'obtenir une cicatrice esthétique. L'ablation « en fuseau » est le procédé le plus adapté, accompagné d'une suture directe unissant les bords de la plaie. Afin que les deux bouts de la cicatrice ne fassent pas de replis, il est nécessaire que la partie retirée se situe au centre d'un fuseau (cf. schéma 1), même si une cicatrice plus importante que la lésion opérée est laissée. Ce défaut d'allongement de la cicatrice est aussi le moyen d'obtenir un résultat optimum : les bords de la plaie sont moins tendus pour cicatriser ce qui permet d'obtenir une cicatrice plus jolie.

Suture parfaite pour cicatrice discrète

Si en plus, les incisions sont pratiquées en suivant le sens des sillons naturels de la peau (cf. schéma 2), et si le procédé de suture est parfait, on augmentera alors les chances d'obtenir une cicatrice discrète.

Exemple de plastie locale

Exemple de plastie locale : avancement d'un lambeau cutané

Il arrive qu'une suture directe ne soit pas réalisable pour fermer la plaie quand l'ampleur de la lésion est trop importante ou qu'elle est mal située. On procède alors à une greffe de peau pour couvrir la région opérée : une partie de peau proche (plastie locale), de la forme et de la taille nécessaire à combler le manque, est soustraite à un autre endroit du corps (cf. schéma 3). La cicatrice résiduelle est alors moins discrète, mais les résultats obtenus sont en général plus esthétiques que ceux d'une greffe cutanée, si toutefois l'opération est effectuée dans le respect des règles.
Les différentes possibilités sont exposées au patient par le chirurgien afin de choisir le procédé le mieux adapté à chaque cas.

Remplacer une cicatrice inesthétique

CONCERNANT LES CICATRICES.
Les cicatrices moins importantes nécessitent seulement une excision et une suture parfaitement pratiquée afin d'essayer de remplacer la cicatrice inesthétique par une autre plus jolie. Il faut parfois suivre des lignes spécifiques pour inciser, afin de désorienter l'axe principal de la cicatrice originelle et de le placer sur les traits naturels de tension cutanée. Les bords de la plaie sont ainsi moins tendus.

Les cicatrices plus importantes nécessitent le recours à divers procédés, isolés ou associés :
  • Principe des exérèses itératives : la peau est excisée en plusieurs temps, ce qui lui laisse l'opportunité de se détendre entre deux interventions.
  • Greffe cutanée : la peau est soustraite à une autre zone du corps.
  • Plastie locale : une partie de peau proche de la cicatrice est déplacée pour la couvrir.
  • Étirement de la peau : il s'agit de placer de petits ballons gonflables sous la partie cutanée proche de la cicatrice afin de la détendre petit à petit pendant quelques semaines. La peau détendue pourra alors être tirée, une fois les ballonnets enlevés, pour couvrir la cicatrice inesthétique.
  • Dans tous ces cas de figure, le praticien exposera au patient toutes les possibilités envisageables et adaptées à chaque situation.

Phase pré-opératoire

Un bilan pré-opératoire de la lésion de la peau ou de la cicatrice à traiter est réalisé afin d'étudier toutes les formes d'intervention possibles.

Une consultation avec le médecin anesthésiste est prévue avant l'opération, complétée par un bilan préanesthésique si le cas concerné nécessite une autre anesthésie qu'une locale.

Afin d'éviter tout problème de cicatrisation, il est préconisé de cesser de fumer au minimum un mois avant et un mois après l'opération.

Il est formellement interdit de prendre des médicaments composés d'aspirine au cours des dix jours précédant l'opération.

Six heures avant l'opération, il est indispensable d'être à jeun (aucune alimentation liquide ou solide) pour certaines formes d'anesthésie.

Il convient de ne porter aucun bijou, piercing, ni même de maquillage pendant l'intervention.

Anesthésie et hospitalisation

CARACTÉRISTIQUES DE L'ANESTHÉSIE :
On compte trois types d'anesthésies possibles :
Une simple chirurgie cutanée ne nécessite en général qu'une anesthésie locale : l'injection d'un anesthésiant supprime la sensibilité de la région traitée.
Certaines interventions plus délicates, notamment dans les cas complexes de lambeaux du visage, nécessitent une anesthésie dite vigile (anesthésie locale renforcée par des tranquillisants) : le patient est détendu, il peut rester éveillé et avoir des absences pendant l'opération. Le choix de cette anesthésie peut aussi être motivé par le confort personnel.
Il est donc exceptionnel qu'une chirurgie de la peau nécessite une anesthésie générale où le patient est complètement endormi tout au long de l'intervention.
L'anesthésiste et le chirurgien échangeront avec la patiente pour choisir une anesthésie adaptée.

TYPE D'HOSPITALISATION :
Une hospitalisation n'est habituellement pas requise pour une chirurgie cutanée classique, notamment si une anesthésie locale est prévue. Tout comme des soins dentaires effectués chez le dentiste, cette intervention peut être pratiquée dans un cabinet équipé de manière appropriée.
À l'hôpital ou en clinique, cette chirurgie peut être respectivement réalisée soit en ambulatoire, avec une entrée et une sortie précédée d'une surveillance de quelques heures le même jour, soit en externe avec une entrée et une sortie immédiate après la fin de l'intervention. Cette chirurgie demande très rarement une hospitalisation d'une nuit.

Phase post-opératoire

De rares douleurs peuvent éventuellement se faire sentir. Une impression de tension de la cicatrice peut être gênante.

Des mouvements de tension de la cicatrice ou une trop forte stimulation de la partie traitée devront être évités au cours des premiers jours.

La plaie peut suinter légèrement, tachant un peu le pansement de rouge (sang) ou de jaune (lymphe) durant les premières heures. Ponctuellement, un gonflement (œdème) et de légers bleus (ecchymoses) peuvent apparaître au niveau de la zone traitée pendant les deux premiers jours.

Parmi ces symptômes habituels, on peut aussi mentionner les démangeaisons qui ont lieu pendant la cicatrisation. Toutes ces manifestations sont normales, le patient ne devra pas s'en alarmer.

Entre le cinquième et le quinzième jour, les fils de suture sont retirés (sauf s'ils sont résorbables).

Le praticien recommandera et expliquera au patient comment masser la cicatrice.

Au départ, la couleur de la cicatrice est dans les tons rouges (ou roses). Puis la cicatrice peut tendre vers une couleur brune avec un aspect fibreux et dure. Après plusieurs semaines ou plusieurs mois (en général après le troisième mois), elle devient plus claire et plus souple.

Il convient de ne pas exposer la cicatrice aux rayons du soleil et d'y appliquer une crème solaire d'indice maximal quand sa couleur est encore brune.

Au final

Le résultat définitif de la cicatrice n'est appréciable que plusieurs mois à deux ans après l'intervention.

À noter que l'on augmente les chances d'une bonne cicatrisation en faisant appel à un praticien maîtrisant parfaitement le procédé d'une telle intervention et spécialement formé pour. Malgré cette précaution, cela n'enlève pas le caractère aléatoire de la cicatrisation dont la qualité ne peut donc jamais être assurée.

Suite à une amélioration d'une mauvaise cicatrice, une surveillance sérieuse de l'évolution de celle-ci est la meilleure des préventions pour constater en temps approprié d'éventuels défauts et les traiter de façon adaptée.

Problèmes possibles

Parfois une cicatrisation ne se déroule pas comme prévu et la cicatrice résiduelle n'est pas aussi discrète que souhaitée, et cela malgré tous les soins justement apportés pendant et après l'opération. Selon les patients, le résultat de cicatrisation dépend de plusieurs facteurs : l'endroit où se situe la lésion traitée, l'environnement, l'âge, etc. Ces facteurs ont un caractère aléatoire ou même imprévisible, et ne sont que partiellement contrôlables, n'assurant pas le même processus de cicatrisation pour tous les patients. Il est d'ailleurs important de garder à l'esprit que les cicatrices relèvent de la capacité des patients à cicatriser, même si les sutures sont réalisées par le chirurgien. Si le résultat est décevant, en parler au chirurgien peut permettre de recourir à d'autres types de soins.

Dans le cas d'une lésion sévère de la peau, la partie opérée, même très largement retirée, peut se révéler insuffisante après son analyse au microscope (examen anatomopathologique). Les contours de la lésion sont parfois difficilement indentifiables, notamment à la simple vue de celle-ci. Il peut donc rester des tissus malades après l'intervention. Il est alors incontournable de refaire une chirurgie afin d'éliminer définitivement les parties tumorales restantes ou d'élargir la zone de sécurité autour de la lésion.

Parfois, une récidive locale peut réapparaitre très tardivement (quelques années plus tard), bien que l'on ait estimé avoir complètement retiré la lésion et que cela ait été confirmé par une analyse microscopique. Il arrive en effet que certaines lésions soient dotées de plusieurs foyers de développement, certains étant parfois minuscules, éloignés du bourgeon principal et indétectables au cours de la première opération. S'ils ne sont pas retirés, ils peuvent ensuite poursuivre leur développement.

Complications potentielles

Une chirurgie cutanée ne concerne que des opérations superficielles de la peau qui sont relativement légères. Elle n'en demeure pas moins un acte chirurgical comportant tous les risques et incertitudes, même minimes, inhérents à toute intervention médicale.

Les risques restent faibles (mais pas nuls) si le choix d'un chirurgien plasticien est fait prudemment et sérieusement en fonction de ses compétences pour pratiquer une telle intervention.

Les complications suite à une dermo chirurgie, réalisée dans les règles de l'art, restent toutefois des cas isolés. La plupart des opérations se déroulent à merveille et les résultats enchantent pleinement les patients.

Même si elles sont rares, voici les complications susceptibles de survenir :
  • Complications liées à l'anesthésie : il convient de mentionner que n'importe quel type d'anesthésie peut faire que l'organisme réagisse de manière inattendue et difficilement contrôlable. Les informations concernant les risques sont données aux patients lors de la consultation avec le médecin anesthésiste, sans toutefois aborder tous les cas (sans intérêt). Il faut garder à l'esprit que ces deux dernières décennies, les produits, les techniques et les procédés utilisés en anesthésie ont vraiment progressé. Aujourd'hui, la sécurité est maximale, notamment pour les opérations de confort réalisées sur une personne en pleine forme, surtout s'il s'agit d'une anesthésie locale : les réactions qui en résultent sont exceptionnelles et se traduisent la plupart du temps par un léger vertige sans conséquence.
  • Légers écoulements de sang : facilement résorbables la plupart du temps, il arrive qu'ils surviennent même plusieurs jours après l'opération.
  • Ecchymoses (bleus) : souvent peu importants, une évacuation peut être nécessaire pour les faire disparaître selon leur ampleur.
  • Infection : un rejet des fils de suture ou l'existence d'ecchymoses peuvent en être l'origine. La cicatrice est alors rouge et douloureuse à certains endroits et du pus peut en couler. En général, l'infection peut être soignée par la prise d'antibiotiques ou par un traitement localisé, affectant parfois l'aspect cicatriciel.
  • Nécrose de la peau : un manque d'affluence sanguine entraîne la mort de la peau. Toutefois très rare, une nécrose peut se produire lorsque les bords de la plaie sont excessivement tirés ou lorsque la densité du réseau vasculaire est insuffisante lors de l'exécution d'un lambeau. Une infection ou des ecchymoses importantes peuvent être contrariées par une nécrose. Elle peut altérer le rendu esthétique. Fumer augmente les risques d'en développer une.
  • Nécrose de la greffe : une greffe peut ne pas réussir complètement et être nécrosée, pour la plupart des cas, partiellement.
  • Cicatrisation anormale : bien que très rares, des cicatrices peuvent parfois être boursouflées, fibreuses et indurées. Une intervention sur ce type de cicatrice se révèle sensible et malheureusement inefficace la plupart du temps.
  • Nerfs alentour abîmés : le réseau de nerfs sensoriels est généralement concerné et peut être la source d'une perturbation de la sensibilité (picotements, anesthésie, etc.). Cas exceptionnel, une partie motrice de la face peut être touchée, engendrant une paralysie partielle du visage, à l'endroit concerné (ex : la moitié du front). Ces symptômes sont en général ponctuels et partent tout seul en l'espace de plusieurs semaines.


Globalement, il faut bien peser les risques liés à une chirurgie de la peau, qui comporte toujours des aléas, et en être pleinement conscient.

Le choix d'un chirurgien plasticien compétent pour pratiquer cette opération est le meilleur moyen pour éviter toute complication et pour s'assurer qu'il sache correctement réagir en cas de problème.

Jusqu'au moment de l'intervention, la patiente a toujours le loisir de poser au praticien des questions sur la chirurgie de la peau ; il s'empressera d'y répondre soit au cours de la consultation suivante, soit par téléphone.

Fumer augmente le risque de complications chirurgicales de toute chirurgie. Arrêter de fumer 6-8 semaines avant l'intervention élimine ce risque supplémentaire.

Si vous fumez, parlez-en à votre médecin, votre chirurgien et votre anesthésiste ou appelez la ligne Tabac-Info-Service au 3989 pour vous aider à réduire les risques et mettre toutes les chances de votre côté.
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