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Reconstruction mammairePar implant

L'intervention chirurgicale a pour but de reconstituer le volume et les contours du sein par la mise en place d'une prothèse interne au dessous du muscle pectoral.

Applications

L'intervention proposant l'ablation de la glande mammaire, de l'aréole et d'un fuseau cutané est appelée mastectomie (mammectomie). Suite à certains cancers du sein, elle peut malheureusement être nécessaire. Une mammectomie est souvent suivie d'un souhait de reconstruction des seins, ce qui est complètement justifié.

La reconstruction par implant reste la plus abordable des reconstructions du sein, à condition que la peau et le muscle pectoral situé en dessous présentent les bonnes caractéristiques. Dans le cas où l'enveloppe cutanée manquerait de surface, un étirement des tissus peut être pratiqué avant la reconstruction. Cet acte permet d'ajuster la quantité de peau nécessaire pour recouvrir l'implant, en exerçant une traction de courte durée. À noter que l'assurance-maladie prend en charge cette intervention.

L'objectif de l'opération est le suivant : poser une prothèse sous-jacente au muscle pectoral, afin de recréer formes et volume au sein.

Cette intervention n'est qu'une phase de la reconstruction du sein. En fonction des souhaits de la patiente, celle-ci est constituée d'une reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire, voire d'une opération du second sein visant à corriger une éventuelle asymétrie. Les motivations de reconstruction mammaire sont personnelles. Certaines femmes font le choix de ne pas y avoir recours, en utilisant une prothèse externe.

D'autres procédés plus complexes existent, notamment par transfert de lambeaux prélevés sur le corps de la patiente (grand droit abdominal, grand dorsal). La reconstruction mammaire par implant reste toutefois la plus aisée. Chacune de ces techniques comporte des avantages et des inconvénients qui leur sont propres. Cette intervention est réalisée soit dans le même temps opératoire que la mastectomie (reconstruction immédiate), soit lors d'une opération secondaire, après qu'un certain temps s'est écoulé depuis la mammectomie et ses suites de traitements. Pour une reconstruction, le chirurgien repasse par la cicatrice laissée par la mastectomie, qu'il pourra parfois atténuer, sans toutefois pouvoir l'effacer complètement. Dans la plupart des cas, il s'agit de poser un implant sous la peau et le muscle pectoral, qui sera permanent. On peut parfois avoir recours à une prothèse provisoire, le temps d'étirer les tissus de peau et des muscles qui serviront à couvrir l'implant définitif. Cette technique permet au final d'obtenir un sein reconstruit d'apparence plus naturelle.

Ce procédé peut être illustré par le cas suivant : au cours d'une grossesse, la peau du ventre se déforme au fur et à mesure que le bébé grandit, laissant un excédent cutané après l'accouchement. De la même façon pour une reconstruction du sein, un surplus cutané est obtenu par le gonflement graduel de l'implant, permettant à la fin du procédé de couvrir complètement l'implant définitif. Deux opérations sont à prévoir pour l'étirement des tissus. Le chirurgien peut procéder au remodelage de l'autre sein (si nécessaire) au cours de la même intervention destinant à poser l'implant définitif. Une fois le volume du sein stabilisé, la reconstruction de l'aréole et du mamelon peut être envisagée. Il va de soi que les examens de suivi du cancer ne doivent pas être négligés pour autant.

Implants

Aujourd'hui, les divers fabricants proposent un large choix d'implants mammaires.

Les implants actuellement utilisés sont tous composés d'une enveloppe en élastomère de silicone qui présente un aspect poli ou texturé, permettant ainsi d'éviter la survenue de coque dans la plupart des cas.

Le produit de remplissage de l'implant peut différer. Il peut être constitué de gel de silicone s'apparentant au mieux à l'aspect de la glande mammaire, ou de sérum physiologique qui n'est autre que de l'eau salée.

Les implants présentent diverses formes : ils peuvent être ronds, plus ou moins proéminents ou avoir la forme d'une goutte d'eau (prothèses anatomiques) offrant un aspect naturel au sein.

Le produit de remplissage utilisé pour les implants provisoires est toujours du sérum physiologique.

Phase pré-opératoire

Une consultation avec le médecin anesthésiste est prévue au plus tard deux jours avant l'opération.

Au préalable, un bilan pré-opératoire est réalisé afin de vérifier qu'aucune contre-indication ne vienne contrarier l'intervention.

Des examens mammaires (échographie, mammographie) du second sein seront prescrits par le chirurgien si les derniers sont trop anciens.

Il est formellement interdit de prendre des médicaments composés d'aspirine au cours des dix jours précédant l'opération.

Le médecin anesthésiste peut préconiser de porter des bas prévenant la phlébite (anti-thrombose), avant l'opération et jusqu'à la fin de l'hospitalisation.

Afin d'éviter tout problème de cicatrisation, il est préconisé de cesser de fumer au minimum un mois avant et un mois après l'opération.

Anesthésie et hospitalisation

CARACTÉRISTIQUES DE L'ANESTHÉSIE :

Cette intervention nécessite une anesthésie générale : endormissement pendant toute la durée de l'opération.

TYPE D'HOSPITALISATION :

Plusieurs jours d'hospitalisation sont généralement requis. Le retrait des drains éventuel conditionne la sortie.

L'opération

Il faut compter une à deux heures d'intervention. À la suite de l'opération, le chirurgien pose un pansement gainant constitué de bandes souples en forme de soutien-gorge.

Phase post-opératoire

La patiente peut ressentir de fortes douleurs au cours des premiers jours, impliquant parfois la prise d'antalgiques lourds.

Par la suite, d'autres antalgiques moins forts que les premiers sont préconisés pendant deux semaines.

Si la patiente souffre encore après ce délai, elle doit le signaler au chirurgien.

Le sein reconstruit peut laisser apparaître un œdème (gonflement) et des bleus (ecchymoses).

La patiente peut rencontrer des difficultés à lever le bras dans les premiers temps. Cette gêne s'atténuera peu à peu toute seule ou à l'aide d'une rééducation si un curetage ganglionnaire a été réalisé au cours de l'opération.

Les pansements sont fréquemment changés. La patiente doit porter un soutien-gorge 24h/24 au cours des premières semaines.

Un repos de deux à trois semaines est à prévoir pour récupérer. La pratique d'un sport peut être reprise un mois ou deux après l'intervention.

Si un étirement de la peau est choisi, la prothèse peut commencer à être gonflée pendant le séjour à l'hôpital.

Au final

SUITE À LA POSE D'UN IMPLANT DÉFINITIF
La reconstruction mammaire par implant présente l'avantage de pouvoir porter un décolleté car elle redonne tout de suite du volume et des formes au sein reconstruit. Toutefois, le résultat définitif n'est pas immédiat.
À la confection du premier pansement, l'apparence du sein sera légèrement rigide et la sensibilité de l'enveloppe cutanée sera très faible. Les patientes peuvent ressentir des contractures pectorales.
Ces gênes s'atténuent avec le temps et après deux ou trois mois, le résultat de la reconstruction et de la correction éventuelle de l'asymétrie peut être apprécié.

SUITE À LA POSE D'UN IMPLANT D'ÉTIREMENT CUTANÉ
Le chirurgien procède au gonflement de l'implant avec du sérum physiologique en général une fois par semaine. Un volume conséquent est atteint en l'espace de 4 à 8 semaines, allant jusqu'à donner une taille plus importante que celle du sein controlatéral. Une fois le gonflement achevé, il convient de patienter un minimum de trois mois afin que la peau ne se rétracte pas par la suite. 4 à 6 mois entre les deux interventions sont donc nécessaires. La pose de l'implant définitif aura lieu au cours de l'intervention secondaire, rendant un aspect ferme et naturel au sein reconstruit.
La reconstruction mammaire par implant a pour objectif d'améliorer nettement l'aspect de la poitrine, sans toutefois atteindre la perfection. Toute demande rationnelle peut aboutir à un résultat grandement satisfaisant.

Attentes partiellement satisfaites

ATTENTES PARTIELLEMENT SATISFAITES
La parfaite symétrie entre deux seins est impossible à reconstruire avec un implant.

Une asymétrie existera toujours, à différents niveaux :
  • le volume : le bas des seins différera toujours un peu. Ce défaut sera amplifié par une variation pondérale
  • l'aspect : les seins peuvent s'étendre différemment lorsque la patiente est allongée
  • la hauteur : l'asymétrie sera amplifiée par la survenue naturelle de la ptose pour l'autre sein
  • et le toucher : l'implant est parfois perceptible, la peau et le muscle sus-jacent étant très minces.
Les cicatrices seront surveillées attentivement. Il arrive qu'elles deviennent rosées et soient légèrement boursouflées les premiers mois après l'opération. En principe, avec le temps elles s'atténuent jusqu'à devenir quasiment invisibles, sans toutefois s'effacer entièrement. À terme, il est parfois nécessaire d'appliquer un traitement particulier à certaines cicatrices restées inesthétiques (aspect élargi, adhérent, rétracté, épaissi ou hyper-pigmenté). Il est important de souligner que les cicatrices relèvent de la capacité des patientes à cicatriser, même si les sutures sont réalisées par le chirurgien.

Complications potentielles

Avoir recours à cette opération implique des risques inhérents à toute intervention chirurgicale. Même si la phase post-opératoire est relativement simple, des risques de complications subsistent. On distingue ceux liés aux gestes chirurgicaux pratiqués dans ce type d'intervention, et ceux qui sont localisés et se manifestent suite à la reconstruction même du sein par implant. Certaines complications relèvent du fait de l'anesthésie, d'autres du fait de l'opération même.

CONCERNANT L'ANESTHÉSIE
Aux minimums deux jours avant l'admission à l'hôpital, une consultation est obligatoire. Le médecin anesthésiste informera alors la patiente des risques liés à une anesthésie générale et l'avisera des diverses techniques permettant d'atténuer les douleurs ressenties après l'intervention.

CONCERNANT L'OPÉRATION MÊME
Les risques restent faibles (mais pas nuls) si le choix d'un chirurgien plasticien est fait prudemment et sérieusement en fonction de ses compétences pour pratiquer une telle intervention. Les complications suite à une reconstruction mammaire par implant, réalisée dans les règles de l'art, restent toutefois des cas isolés. La plupart des opérations se déroulent à merveille.

Voici toutefois les complications susceptibles de survenir suite à une reconstruction mammaire par implant :
  • Infection : des antibiotiques sont prescrits pour l'enrayer. Un retour au bloc opératoire, voire un retrait temporaire de la prothèse est parfois nécessaire.
  • Ecchymoses : une retouche chirurgicale peut parfois être nécessaire pour l'éliminer.
  • Nécrose cutanée : si l'implant est exposé, il faudra alors le retirer. La radiothérapie et le tabagisme augmentent les risques de survenue.
  • Apparition d'une coque contractile : dans tous les cas, une membrane se constitue autour de la prothèse. La patiente peut ressentir une sensation de rigidité, voire des douleurs, provoquées par la contraction de cette enveloppe. Ces désagréments peuvent dans certains cas aller jusqu'à une perceptible déformation du sein qui s'arrondit et se durcit. Ces dernières années, l'utilisation d'implants de nouvelle génération a fait chuter les risques qui restent toutefois complètement imprédictibles selon la patiente opérée. Ils sont d'autant plus importants en cas de radiothérapie dispensée sur l'implant même.
  • Plissures et ondulations : la membrane de l'implant peut laisser apparaître des plissures ou des ondulations si la peau le recouvrant est mince.
  • Glissement de la prothèse : les contractions des muscles peuvent en être à l'origine. Lors de la phase post-opératoire, une activité impliquant un développement pectoral trop important est à éviter. Un glissement de la prothèse suscite parfois une retouche chirurgicale.
  • Rupture prothétique ou dégonflement suite à un traumatisme extérieur : une pression trop importante subie au cours d'une mammographie ou par un choc violent peut endommager l'implant qu'il faudra nécessairement changer.
  • Altération de la prothèse due à son ancienneté : il convient de rappeler que la durée de vie d'un implant est limitée. Il s'altère au fil du temps et ne peut pas être considéré comme posé à vie.


    L'usure temporelle de l'enveloppe peut engendrer un écoulement du produit de remplissage. Les conséquences peuvent être les suivantes :
    • Pour un implant contenant du sérum, la rupture affaiblit le sein. L'implant se dégonfle en l'espace de quelques jours, voire quelques heures.
    • Pour un implant contenant du gel de silicone, la perceptibilité visuelle est moins flagrante du fait de la consistance cohésive du gel. Ces prothèses de nouvelle génération sont aujourd'hui les plus utilisées, préservant la patiente d'une éventuelle fuite rapide du gel.

    Les symptômes cliniques sont donc tardivement visibles, se manifestant par une déformation du sein ou la survenue d'une coque. Ce phénomène peut se produire à tout instant. La rupture de la prothèse peut être identifiée lors d'une mammographie numérisée. Les symptômes cliniques indiquant l'usure d'un implant contenant du gel de silicone étant tardivement perceptibles, un suivi sérieux et régulier effectué par le chirurgien est d'autant plus indispensable. Que la prothèse usée contienne du gel ou du sérum, son renouvellement est obligatoire dans tous les cas. Le gel de silicone ne présente aucun risque quant au développement d'une maladie auto-immune. La patiente porteuse d'une prothèse devra toujours le signaler lors d'un examen radiologique car la lecture des radios du sein peuvent en être gênée. Le radiologue préférera alors une autre technique plus adéquate.

    Globalement, il faut bien peser les risques liés à cet acte chirurgical, qui, bien préparé et sérieusement effectué, rend un excellent résultat, même si le principal défaut reste d'incontournables cicatrices.
    Le choix d'un chirurgien plasticien compétent pour pratiquer cette opération est le meilleur moyen pour éviter toute complication et pour s'assurer qu'il sache correctement réagir en cas de problème. Jusqu'au moment de l'intervention, la patiente a toujours le loisir de poser des questions au praticien, qui s'empressera d'y répondre soit au cours de la consultation suivante, soit par téléphone. Fumer augmente le risque de complications chirurgicales de toute chirurgie. Arrêter de fumer 6-8 semaines avant l'intervention élimine ce risque supplémentaire. Si vous fumez, parlez-en à votre médecin, votre chirurgien et votre anesthésiste ou appelez la ligne Tabac-Info-Service au 3989 pour vous aider à réduire les risques et mettre toutes les chances de votre côté.
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