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Reconstruction du seinPar lambeau grand dorsal

L'intervention chirurgicale a pour but de reconstituer le volume et les contours du sein par un fuseau de peau et de muscle prélevé dans la région du dos. Une prothèse interne doit souvent compléter la reconstruction chaque fois que le volume transféré est insuffisant.

Phase pré-opératoire

Une consultation avec le médecin anesthésiste est prévue au plus tard deux jours avant l'opération. Au préalable, un bilan pré-opératoire est réalisé afin de vérifier qu'aucune contre-indication ne vienne contrarier l'intervention. Il est possible de pratiquer des prélèvements sanguins sur la patiente et de les réserver en cas de nécessité de transfusion. Cette autotransfusion limite les risques liés à cette opération. Des examens mammaires (échographie, mammographie) du second sein seront prescrits par le chirurgien si les derniers sont trop anciens. Il est formellement interdit de prendre des médicaments composés d'aspirine au cours des dix jours précédant l'opération. Le médecin anesthésiste peut préconiser de porter des bas prévenant la phlébite (anti-thrombose), avant l'opération et jusqu'à la fin de l'hospitalisation. Afin d'éviter tout problème de cicatrisation, il est préconisé de cesser de fumer au minimum un mois avant et un mois après l'opération.

Anesthésie et hospitalisation

CARACTÉRISTIQUES DE L'ANESTHÉSIE :
Cette intervention nécessite une anesthésie générale : endormissement pendant toute la durée de l'opération.

TYPE D'HOSPITALISATION :
Plusieurs jours d'hospitalisation sont généralement requis. Le retrait des drains conditionne la sortie.

L'opération

Il faut compter trois à quatre heures d'intervention. À la suite de l'opération, le chirurgien pose un pansement gainant en forme de soutien-gorge.

Phase post-opératoire

La patiente peut ressentir de fortes douleurs dans le dos au cours des premiers jours, impliquant parfois la prise d'antalgiques lourds. Par la suite, d'autres antalgiques moins forts que les premiers sont préconisés. Le sein reconstruit peut laisser apparaître un oedème (gonflement) et des bleus (ecchymoses). Les pansements sont fréquemment changés. La patiente doit porter un soutien-gorge 24h/24 au cours des premières semaines. Un repos d'un minimum de quatre semaines est à prévoir pour récupérer. La pratique d'un sport peut être reprise un mois ou deux après l'intervention et la natation bien avant.

Au final

La technique du lambeau du grand dorsal présente l'avantage de pouvoir porter un décolleté car elle redonne tout de suite du volume et des formes au sein reconstruit. Toutefois, le résultat définitif n'est pas immédiat : dans les premiers temps, la patiente peut avoir une impression de tiraillement dans le dos et le sein peut manquer de souplesse. L'évolution de l'aspect du sein est graduelle. Il convient de patienter deux ou trois mois pour apprécier le résultat, notamment sur le plan symétrique. À partir de ce moment, la patiente peut avoir recours à des retouches.
Il n'est pas rare qu'un état ambivalent soit observé chez quelques patientes. Il peut durer plus de six mois. Ce phénomène est provoqué par la difficulté qu'ont certaines d'entre elles à accepter psychiquement le sein reconstruit. À ce moment-là, la patiente doit être soutenue et rassurée par la famille et les médecins. Cette intervention a pour objectif d'améliorer nettement l'aspect de la poitrine, sans toutefois atteindre la perfection. Toute demande rationnelle peut aboutir à un résultat grandement satisfaisant.

Attentes partiellement satisfaites

La parfaite symétrie entre deux seins est impossible à reconstruire.

Une asymétrie existera toujours, à différents niveaux :
  • le volume : le bas des seins différera toujours un peu. Ce défaut sera amplifié par une variation pondérale.
  • l'aspect : les seins peuvent s'étendre différemment lorsque la patiente est allongée.
  • la hauteur : l'asymétrie sera amplifiée par la survenue naturelle de la ptose pour l'autre sein.
  • la pigmentation : elle diffère légèrement la plupart du temps rendant un aspect rapiécé.
  • le toucher : l'implant est parfois perceptible, la peau et le muscle sus-jacent étant très minces. La sensibilité cutanée restera plus ou moins altérée.
Les cicatrices seront surveillées attentivement. Il arrive qu'elles deviennent rosées et soient légèrement boursouflées les premiers mois après l'opération. En principe, avec le temps elles s'atténuent jusqu'à devenir quasiment invisibles, sans toutefois s'effacer entièrement. À terme, il est parfois nécessaire d'appliquer un traitement particulier à certaines cicatrices restées inesthétiques (aspect élargi, adhérent, rétracté, épaissi ou hyper-pigmenté). Il est important de souligner que les cicatrices relèvent de la capacité des patientes à cicatriser, même si les sutures sont réalisées par le chirurgien.

Applications

L'intervention proposant l'ablation de la glande mammaire, de l'aréole et d'un fuseau cutané est appelée mastectomie (mammectomie). Suite à certains cancers du sein, elle peut malheureusement être nécessaire. Une mammectomie est souvent suivie d'un souhait de reconstruction des seins, ce qui est complètement justifié.
La reconstruction par grand dorsal consiste à redonner un volume au sein en prélevant un lambeau dans le muscle grand dorsal du dos (fin et vaste) et en le transférant au niveau du sein reconstruit. Ce transfert est souvent associé à un implant.
À noter que l'assurance-maladie prend en charge cette intervention. L'objectif de cette reconstruction est le suivant : prélever un fuseau de tissus cutanés et musculaires dans le dos, afin de recréer des formes et un volume au sein.
Quand le lambeau ne suffit pas à restituer le volume, un implant est posé en complément.
Ce procédé est surtout utilisé lorsque seule la peau restante du thorax ne suffit pas à recouvrir l'implant. Celle-ci peut en effet être de trop faible quantité ou avoir été affaiblie par les rayons.
Cette intervention n'est qu'une phase de la reconstruction du sein. En fonction des souhaits de la patiente, celle-ci est constituée d'une reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire, voire d'une opération du second sein visant à corriger une éventuelle asymétrie. Les motivations de reconstruction mammaire sont personnelles. Certaines femmes font le choix de ne pas y avoir recours, en utilisant une prothèse externe.
Divers procédés existent pour transférer des tissus du corps de la patiente (lambeau du grand droit abdominal) dédiés à la reconstruction. Peu importe le procédé, ils ont tous des avantages et des inconvénients. Cette intervention est réalisée lors d'une opération secondaire suite à la mastectomie, après qu'un certain temps s'est écoulé depuis celle-ci et depuis ses suites de traitements. Pour une reconstruction, le chirurgien repasse par la cicatrice laissée par la mastectomie, qu'il pourra parfois atténuer, sans toutefois pouvoir l'effacer complètement. Il s'agit de prélever un lambeau de tissus (peau + muscle) au niveau du grand dorsal et de le réimplanter au niveau de la poitrine. 
Les mouvements courants ne seront pas altérés par le prélèvement du lambeau, le grand dorsal étant fin et vaste. Le fuseau cutané reste en vie grâce aux tissus musculaires qui le collent. Le tout est réimplanté au niveau de la poitrine.
Ce fuseau est transféré dans la partie pariétale du côté de la poitrine, sous la peau et introduite entre le pli du sein et la cicatrice laissée par la mastectomie. La pose de l'implant sous-jacent au lambeau cutané et musculaire sert à restituer un volume de sein satisfaisant. Une cicatrice est laissée à l'endroit où le lambeau a été retiré. Généralement horizontale, la bretelle du soutien-gorge pourra la camoufler. Il faut attendre la stabilisation du volume du sein reconstruit pour envisager une autre intervention visant à corriger l'asymétrie du second sein et à reconstruire le mamelon et l'aréole. Il va de soi que les examens de suivi du cancer ne doivent pas être négligés pour autant.
Aujourd'hui, les divers fabricants proposent un large choix d'implants mammaires. Les implants actuellement utilisés sont tous composés d'une enveloppe en élastomère de silicone qui présente un aspect poli ou texturé, permettant ainsi d'éviter la survenue de coque dans la plupart des cas. Le produit de remplissage de l'implant peut différer. Il peut être constitué de gel de silicone s'apparentant au mieux à l'aspect de la glande mammaire, ou de sérum physiologique qui n'est autre que de l'eau salée. Les implants présentent diverses formes : ils peuvent être ronds, plus ou moins proéminents ou avoir la forme d'une goutte d'eau (prothèses anatomiques) offrant un aspect naturel au sein.

Complications potentielles

Avoir recours à cette opération, jugée délicate, implique des risques inhérents à toute intervention chirurgicale.
Même si la phase post-opératoire est relativement simple, des risques de complications subsistent. On distingue ceux liés aux gestes chirurgicaux pratiqués dans ce type d'intervention, et ceux qui sont localisés et se manifestent suite à la reconstruction même du sein par implant et par lambeau.
Certaines complications relèvent du fait de l'anesthésie, d'autres du fait de l'opération même

CONCERNANT L'ANESTHÉSIE
Aux minimums deux jours avant l'admission à l'hôpital, une consultation est obligatoire. Le médecin anesthésiste informera alors la patiente des risques liés à une anesthésie générale et l'avisera des diverses techniques permettant d'atténuer les douleurs ressenties après l'intervention.

CONCERNANT L'OPÉRATION MÊME
Les risques restent faibles (mais pas nuls) si le choix d'un chirurgien plasticien est fait prudemment et sérieusement en fonction de ses compétences pour pratiquer une telle intervention. Les complications suite à une reconstruction mammaire par grand dorsal, réalisée dans les règles de l'art, restent toutefois des cas isolés. La plupart des opérations se déroulent à merveille et les résultats enchantent pleinement les patientes.

VOICI TOUTEFOIS LES COMPLICATIONS SUSCEPTIBLES DE SURVENIR :
  • Écoulement séreux (lymphorrée) : le sein reconstruit ou le dos qui a subi le prélèvement peuvent révéler une cavité remplie de liquide. Selon sa taille, l'épanchement peut disparaître de lui-même ou par le biais d'une ponction ou encore d'une retouche chirurgicale. Cette complication est la plus courante.
  • Nécrose de la peau : la vascularisation très fine de la peau peut être altérée lors du transfert, pendant lequel le risque de provoquer une nécrose est très présent, et surtout si les points de suture sont pratiqués sur une peau tendue. Les patientes suivant une radiothérapie ou qui fument s'exposent encore plus, le risque étant proportionnel à l'importance du tabagisme. Lorsque la quantité de peau nécrosée est accrue, une nouvelle opération est à envisager afin de supprimer les cellules mortes. Une infection, voire l'insuccès de la reconstruction peuvent être dus à une nécrose.
  • Infection : des antibiotiques spécifiques sont prescrits pour l'enrayer. Un retour au bloc opératoire est parfois nécessaire pour poser des drains ou même retirer la prothèse. Ce risque de complication est inhérent à tout acte chirurgical.
  • Ecchymoses : il arrive que des ecchymoses importantes se forment, même si le chirurgien prend toutes ses précautions pendant l'opération. Une retouche chirurgicale peut être alors prématurément nécessaire. Ce risque de complication est inhérent à tout acte chirurgical.
LA POSE D'UN IMPLANT IMPLIQUE D'AUTRES COMPLICATIONS QUI LUI SONT PROPRES :
  • Apparition d'une coque contractile : dans tous les cas, une membrane se constitue autour de la prothèse. La patiente peut ressentir une sensation de rigidité, voire des douleurs, provoquées par la contraction de cette enveloppe. Ces désagréments peuvent dans certains cas aller jusqu'à une perceptible déformation du sein qui s'arrondit et se durcit. Ces dernières années, l'utilisation d'implants de nouvelle génération a fait chuter les risques qui restent toutefois complètement imprédictibles selon la patiente opérée. Ils sont d'autant plus importants en cas de radiothérapie dispensée sur l'implant même.
  • Plissures et ondulations : la membrane de l'implant peut laisser apparaître des plissures ou des ondulations si la peau le recouvrant est mince.
  • Glissement de la prothèse : les contractions des muscles peuvent en être à l'origine. Lors de la phase post-opératoire, une activité impliquant un développement pectoral trop important est à éviter. Un glissement de la prothèse suscite parfois une retouche chirurgicale.
  • Rupture prothétique ou dégonflement suite à un traumatisme extérieur : une pression trop importante subie au cours d'une mammographie ou par un choc violent peut endommager l'implant qu'il faudra nécessairement changer.
  • Altération de la prothèse due à son ancienneté : il convient de rappeler que la durée de vie d'un implant est limitée. Il s'altère au fil du temps et ne peut pas être considéré comme posé à vie.
L'USURE TEMPORELLE DE L'ENVELOPPE PEUT ENGENDRER UN ÉCOULEMENT DU PRODUIT DE REMPLISSAGE. LES CONSÉQUENCES PEUVENT ÊTRE LES SUIVANTES :
  • Pour un implant contenant du sérum, la rupture affaiblit le sein. L'implant se dégonfle en l'espace de quelques jours, voire quelques heures.
  • Pour un implant contenant du gel de silicone, la perceptibilité visuelle est moins flagrante du fait de la consistance cohésive du gel. Ces prothèses de nouvelle génération sont aujourd'hui les plus utilisées, préservant la patiente d'une éventuelle fuite rapide du gel. Les symptômes cliniques sont donc tardivement visibles, se manifestant par une déformation du sein ou la survenue d'une coque.
  • Ce phénomène peut se produire à tout instant.
  • La rupture de la prothèse peut être identifiée lors d'une mammographie numérisée.
  • Les symptômes cliniques indiquant l'usure d'un implant contenant du gel de silicone étant tardivement perceptibles, un suivi sérieux et régulier effectué par le chirurgien est d'autant plus indispensable.
Que la prothèse usée contienne du gel ou du sérum, son renouvellement est obligatoire dans tous les cas. Le gel de silicone ne présente aucun risque quant au développement d'une maladie auto-immune. La patiente porteuse d'une prothèse devra toujours le signaler lors d'un examen radiologique car la lecture des radios du sein peuvent en être gênée. Le radiologue préférera alors une autre technique plus adéquate. Globalement, il faut bien peser les risques liés à cet acte chirurgical, qui, bien préparé et sérieusement effectué, rend un excellent résultat, même si le principal défaut reste d'incontournables cicatrices. Le choix d'un chirurgien plasticien compétent pour pratiquer cette opération est le meilleur moyen pour éviter toute complication et pour s'assurer qu'il sache correctement réagir en cas de problème. Jusqu'au moment de l'intervention, la patiente a toujours le loisir de poser des questions au praticien, qui s'empressera d'y répondre soit au cours de la consultation suivante, soit par téléphone.
Fumer augmente le risque de complications chirurgicales de toute chirurgie. Arrêter de fumer 6-8 semaines avant l'intervention élimine ce risque supplémentaire. Si vous fumez, parlez-en à votre médecin, votre chirurgien et votre anesthésiste ou appelez la ligne Tabac-Info-Service au 3989 pour vous aider à réduire les risques et mettre toutes les chances de votre côté.
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