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Lipostructure des seinsReconstruits après mastectomie

Cette technique est en fait une greffe de graisse : cela veut dire que la graisse doit être revascularisée par le milieu receveur. Les réinjections se font dans le muscle pectoral et sous la peau pour les reconstructions par prothèses, ou dans l'ensemble des plans tissulaires pour les reconstructions autologues.

Applications de la lipo-structure après reconstruction des seins

Il existe diverses façons de reconstruire un sein après une mastectomie. Elles sont réparties en trois groupes :

Par prothèse mammaire, posée le plus souvent derrière le muscle pectoral.
Par prothèse et lambeau : un transfert de muscle et de son enveloppe cutanée est effectué dans le sein ; l'implant, posé sous le muscle, vient combler le manque de volume.
Par lambeaux autologues, prélevés uniquement sur le corps de la patiente.

Les principaux sont les suivants :

LAMBEAUX VENTRAUX :
TRAM : un muscle grand droit et l'enveloppe cutanée sous-jacente à l'ombilic sont prélevés. Le muscle est implanté dans le sein, retourné à 180°, ou connecté au niveau de l'aisselle par microchirurgie, sa capacité à se déformer offrant cette possibilité.
DIEP : la peau ventrale est prélevée seule. La connexion se fait toujours par microchirurgie.

LAMBEAU DORSAL :
le muscle grand dorsal est prélevé ainsi que sa graisse alentour et parfois même sa peau.

On peut aussi constituer des lambeaux avec le grand fessier ou le muscle de l'autre sein.

Chaque cas et chaque demande des patientes peuvent donc trouver un procédé adapté selon que la peau est lésée ou fine, selon que la reconstruction s'applique à un sein de volume plus ou moins important, etc. Pour chacune des situations exposées au chirurgien, il sera en mesure de proposer la meilleure option.

Bien que ces procédés soient tous très affinés, de légers défauts peuvent survenir, notamment au niveau de la symétrie de la poitrine (décolleté), de sa régularité, de son volume ou de sa projection, qui ne satisfont parfois pas pleinement la patiente. Ces défauts peuvent être gommés et le sein parfois même complètement reconstruit (cas très rare) en déplaçant de la graisse de la patiente par lipo-structure.
Ce procédé s'apparente au lipo-modelage (ou lipofilling) qui consiste à déplacer de la graisse vers le visage. Appliqué à la chirurgie de reconstruction mammaire, il a fait de remarquables progrès et est parfaitement maîtrisé.

La lipo-structure consiste à prélever des tissus graisseux de la patiente (cuisses, ventre, hanches, etc., selon les cas) et à les implanter dans les seins ayant un défaut de volume, qu'il soit localisé (décolleté) ou général. On procède ni plus ni moins à une greffe cutanée : les tissus d'accueil doivent revasculariser la graisse implantée. Pour une reconstruction par implants, la graisse est réintroduite au niveau du pectoral et sous la peau. Pour une reconstruction autologue, elle est réinjectée de manière générale dans les tissus.
Le risque de survenue de kyste graisseux ou de cytostéatonécrose (échec de greffe) est faible car les procédés de greffe de graisse d'aujourd'hui offrent la possibilité d'effectuer des réinjections harmonieuses.

L'apparition de boules dures, lisses et pouvant bouger, caractérise une mauvaise prise de la greffe (cytostéatonécrose). Ces symptômes, typiquement cliniques, sont peu douloureux au niveau de la poitrine. La réinjection graisseuse peut être observée par radiologie sous forme de calcifications (dues à la cicatrisation des tissus), pouvant survenir dans n'importe quelle chirurgie mammaire, qu'elle soit esthétique ou pas : réduction ou augmentation du volume des seins, excision de grosseurs plus ou moins importante, etc.

Des radiologues aguerris peuvent parfaitement déceler ces calcifications (micro ou macro) et les distinguer de celles survenant dans un cas de cancer du sein, en complétant l'examen par une échographie ou une IRM. Un cancer du sein ne peut pas être occasionné par une greffe de graisse. En revanche, s'il en existait un, une récidive locale est toujours possible. Si une grosseur est constatée au niveau du sein et semble s'amplifier, et que les examens radiologiques ne permettent pas d'infirmer ou de confirmer sa nature, on procédera à des microbiopsies, comme pour un sein d'origine.
Aujourd'hui, le diagnostic d'un radiologue spécialisé en imagerie mammaire n'est pas gêné par une lipo-structure de la poitrine parfaitement réalisée par un chirurgien plasticien compétent et habitué à en pratiquer.

Un travail chirurgical de finition de la poitrine peut être effectué en même temps que la réinjection graisseuse dans le sein reconstruit. Ces gestes sont souvent réalisés lors d'une opération secondaire. Le choix d'un chirurgien plasticien doit se faire en fonction de ses compétences et de ses qualifications lui conférant les capacités à appliquer les procédés spécifiques à cette intervention. Il doit être également habitué à pratiquer dans un environnement chirurgical.

À noter que l'assurance-maladie prend en charge cette intervention qui est réalisée dans le cadre de la reconstruction.

Phase pré-opératoire

En général, l'idée d'une reconstruction est le fruit d'un échange entre le chirurgien et la patiente. Les désirs de celle-ci et la prise en compte de quelques facteurs détermineront la forme de reconstruction choisie. La quantité initiale de graisse, préalablement estimée, et sa constance, sont des éléments essentiels pris en compte pour une reconstruction autologue. La patiente doit équilibrer durablement son poids avant l'opération.
Une fois la reconstruction décidée, le chirurgien explique les diverses phases de l'intervention à la patiente, comprenant la lipo-structure et d'autres gestes associés (liposuccion du pli du sein, correction de l'asymétrie, reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire) qui auront lieu lors d'une opération secondaire.

Lipostructure seins reconstruits apres mastectomie - phase pré-opératoire
Cet entretien permet de mettre en place un certain nombre d'éléments :
Pendant tout le temps de la reconstruction, un suivi photographique est instauré. Une consultation avec le médecin anesthésiste est prévue au plus tard deux jours avant l'opération. Au préalable, un bilan pré-opératoire est réalisé afin de vérifier qu'aucune contre-indication ne vienne contrarier l'intervention. Il est formellement interdit de prendre des médicaments composés d'aspirine ou d'anti-inflammatoire au cours des 15 jours précédant l'opération.

Anesthésie et hospitalisation

Lipostructure seins reconstruits apres mastectomie - l'anesthésie

ANESTHÉSIE ET HOSPITALISATION
CARACTÉRISTIQUES DE L'ANESTHÉSIE :

La lipo-structure du sein nécessite en général une anesthésie générale, car plusieurs gestes peuvent être effectués au cours de la même intervention et concerner différentes parties du corps :
  • Les parties prélevées (abdomen, culotte de cheval, fesses, intérieur des genoux, hanches)
  • La poitrine (un seul sein ou les deux).

TYPE D'HOSPITALISATION :
Une brève hospitalisation est habituellement requise (12 à 24 heures). Toutefois, elle peut être plus longue selon les gestes complémentaires pratiqués dans le même temps opératoire. Le plus important d'entre eux déterminera la durée de l'hospitalisation.

L'opération

La technique utilisée est déterminée en fonction de chaque cas et selon le chirurgien intervenant dans le but de parvenir aux meilleurs résultats. Le procédé habituel reste le même :
  • Les parties du corps prélevées et les sites d'accueil sont précisément définis. Le surplus de graisse et les souhaits de la patiente sont déterminants dans le choix des endroits de prélèvements dont l'aspect sera sensiblement amélioré par la lipoaspiration des cellules graisseuses excédentaires. Le volume de graisse que l'on estime nécessaire et la disponibilité des parties prélevées entreront aussi en ligne de compte.
  • Les cellules graisseuses sont délicatement aspirées par une très fine canule, introduite à l'endroit de discrètes incisions, dissimulées dans les sillons naturels. La graisse apte à être greffée est ensuite dissociée des cellules impropres à la réinjection (huile, sérosité) par un procédé très court de centrifugation (quelques minutes seulement).
  • Les cellules adipeuses sont réinjectées par de minuscules canules introduites dans des incisions de 1 à 2 mm. La zone de rencontre entre les tissus d'accueil et la graisse réintroduite est optimisée par la technique suivante : des micro-particules de cellules graisseuses sont greffées à des niveaux différents (compris entre les côtes et la peau) et dans des sens multiples et variés (création d'un réseau tridimensionnel). Ce procédé augmente le taux de survie de la graisse injectée et donc les chances que la greffe prenne. Le calcul du taux de graisse à réinjecter tient compte d'une quantité supplémentaire pour parer la résorption partielle qui a lieu après l'intervention.
  • La lipo-structure est une greffe réalisée avec des cellules vivantes dont la prise est évaluée entre 60 et 70% en fonction des cas. Cette opération est donc définitive car les cellules de graisses greffées restent en vie dans le corps autant de temps que les tissus les entourant. Par contre, les tissus graisseux sont sensibles à la variation pondérale : en cas de perte de poids, le volume obtenu s'amoindrira.
Il faut compter entre une et deux heures pour une lipo-structure isolée, selon si d'autres gestes sont effectués ou pas au cours de la même intervention. Les parties prélevées, le volume de cellules adipeuses à greffer et la nécessité de changer la patiente de position sont autant de facteurs influant sur la durée de l'opération.

Phase post-opératoire

Après l'intervention, la patiente peut ressentir de faibles douleurs, parfois plus importantes dans les régions prélevées. Au cours des deux premiers jours post-opératoires, un œdème (gonflement) peut apparaître au niveau des parties prélevées et de la poitrine, puis se résorber complètement en l'espace de trois ou quatre mois. Les zones prélevées sont également marquées d'ecchymoses (bleus) dès les premières heures. Il faut compter 10 à 20 jours pour qu'elles disparaissent peu à peu.
La patiente peut se sentir fatiguée au cours des deux premières semaines, notamment si le volume de graisse prélevée ou la liposuccion sont conséquents.
Au cours des quatre premières semaines (au minimum), il ne faut pas exposer les zones traitées aux rayons du soleil ni aux U.V., afin de ne pas risquer une pigmentation de la peau irréversible. Il convient de patienter environ un mois après l'opération pour commencer à apprécier le résultat (après que les ecchymoses et l'œdème ont disparu) et 3 à 6 mois pour un résultat final.

Au final

Il faut attendre environ trois à six mois pour apprécier définitivement les résultats concernant le volume. À terme, la qualité cutanée de la poitrine s'améliore de manière significative : dilatation capillaire (télengiectasies) réduite partiellement, souplesse accrue, colorations foncées atténuées. Les régions prélevées par lipoaspiration (culotte de cheval, genoux, ventre, hanches) embellissent les courbes du corps. La stabilité pondérale sera l'élément clé pour conserver un beau résultat.

Attentes partiellement satisfaites

Certains cas nécessitent plusieurs interventions espacées de trois à quatre mois, pour obtenir un résultat satisfaisant. Il est donc prévisible avant même de procéder à la première lipo-structure, que celle-ci soit décevante. Seuls la raison et le volume adipeux disponible pour être prélevé peuvent limiter le nombre d'interventions pratiquées. Quelques défauts peuvent survenir parfois localement, sans que cela soit un réel problème : amélioration insuffisante, résultat un peu asymétrique, aspect irrégulier. La patiente pourra les faire corriger par de légères retouches de lipo-structure, réalisables sous anesthésie locale. Il convient d'attendre environ six mois après l'intervention pour y avoir recours. Si la patiente porte un implant, celui-ci devra parfois être changé si la réintroduction de graisse se fait à proximité.

Complications potentielles

Certaines complications relèvent du fait de l'anesthésie, d'autres du fait de l'opération même.
  • Concernant l'anesthésie : la patiente est informée des risques lors de la consultation avec le médecin anesthésiste. Il arrive que l'organisme réagisse de manière inattendue et difficilement contrôlable à l'anesthésie. Les risques sont toutefois quasiment négligeables si l'on fait appel à un anesthésiste réellement compétent et habitué à pratiquer en chirurgie. Effectivement, il faut garder à l'esprit que ces deux dernières décennies, les produits, les techniques et les procédés utilisés en anesthésie ont vraiment progressé. Aujourd'hui, la sécurité est maximale, notamment pour les opérations de confort réalisées sur une personne en pleine forme.
     
  • Concernant la chirurgie même : les risques restent faibles (mais pas nuls) si le choix d'un chirurgien plasticien est fait prudemment et sérieusement en fonction de ses compétences pour pratiquer une telle intervention.
     
  • Les complications suite à une lipo-structure, réalisée dans les règles de l'art, restent toutefois des cas isolés. Un acte chirurgical bien préparé et sérieusement effectué reste la meilleure des préventions pour éviter d'éventuels problèmes.
     
  • La prise d'antibiotiques pendant l'intervention permet de prévenir l'infection. Le cas échéant, les antibiotiques seront associés à de la glace et le point de suture placé à l'endroit de la partie enflammée sera retiré. Il faut compter environ dix jours pour enrayer une infection qui ne perturbera normalement pas le résultat final.
     
  • Cas isolé, la survenue d'un pneumothorax est possible et nécessite alors des soins particuliers en fonction de son ampleur (pose de drains). En théorie, les organes intra-thoraciques placés sous la partie opérée (réseau vasculaire, cœur) peuvent être abîmés. En pratique cette complication n'a jamais été observée, dans la mesure où c'est un chirurgien compétent et maîtrisant le procédé pour pratiquer cette opération qui est intervenu.
     
  • Exceptionnellement des cytostéatonécrose (parties plus dures) peuvent se former. Leur assouplissement et leur diminution se fait petit à petit sur plusieurs mois. Si le cas inverse se produisait et que les cytostéatonécrose s'étendaient, le chirurgien doit en être informé. Il avisera la patiente sur la réalisation d'examens supplémentaires avant l'échéance du bilan annuel habituel.
     
  • La graisse réinjectée dont la greffe a bien pris est vivante. Elle est donc encline à être perturbée par une modification du poids. Le volume de la poitrine sera donc susceptible de diminuer ou d'augmenter si la patiente grossit ou maigrit. Un résultat pérenne dépend donc du maintien du poids.
     
  • Enfin, il convient de rappeler que la possibilité d'un lien entre la survenue d'éventuelles pathologies du sein et cette intervention ne pourra être établie ou pas qu'avec le temps.
Globalement, il faut bien peser les risques liés à une opération, qui comporte toujours des aléas, et en être pleinement conscient. Le choix d'un chirurgien plasticien compétent pour pratiquer cette opération de lipo-structure après reconstruction des seins est le meilleur moyen pour éviter toute complication et pour s'assurer qu'il sache correctement réagir en cas de problème. Jusqu'au moment de l'intervention de lipo-structure après reconstruction des seins, la patiente a toujours le loisir de poser des questions au praticien, qui s'empressera d'y répondre soit au cours de la consultation suivante, soit par téléphone.
Fumer augmente le risque de complications chirurgicales de toute chirurgie. Arrêter de fumer 6-8 semaines avant l'intervention élimine ce risque supplémentaire. Si vous fumez, parlez-en à votre médecin, votre chirurgien et votre anesthésiste ou appelez la ligne Tabac-Info-Service au 3989 pour vous aider à réduire les risques et mettre toutes les chances de votre côté.
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