LES BRÛLURES
Chirurgie réparatrice.
Les chiffres sont accablants : les accidents domestiques représentent 70% des brûlures chez l'enfant.
La prévention est pourtant possible, et d'autant plus nécessaire si l'on considère les accidents domestiques représentent les répercussions sociales, scolaires, professionnelles et médicales auxquelles se heurtent les grands brûlés.
La plupart du temps, c'est l'évolution même de la pathologie qui permet de trancher définitivement entre les brûlures intermédiaires et les brûlures graves. Cependant, en attendant des gestes spécialisés, quelques gestes salutaires peuvent être accomplis sur le lieu de l'accident, voire à l'officine si la blessure le permet. Le pharmacien, qui connaît bien le traitement compressif des cicatrices, doit pouvoir aider l'entourage de la victime à assurer la suite du traitement à domicile.
LES BRÛLURES CHEZ L'ENFANT
La brûlure de l'enfant n'est pas une maladie mais la conséquence d'un manque de vigilances, selon le Dr D.B.S, du service de chirurgie générale plastique, reconstructrice et esthétique, attachée à l'unité de soins intensifs des enfants brûlés à l'hôpital Trousseau à Paris. En effet, les accidents domestiques occasionnent 70% des brûlures chez les enfants. Souvent causées par «ébouillantement», elles atteignent particulièrement les plus petits jusqu'à 5 ans. La mortalité imputable aux brûlures est de 1%, essentiellement due aux infections et complications métaboliques secondaires, selon les données statistiques de l'institut mère-enfant du CHU de Rennes.
M.G. : Quels agents engendrent le plus fréquemment des brûlures chez les enfants ?
Le Dr : Le renversement des liquides chauds (eau, lait) et une prise de courant portée à la bouche occasionnent la majorité des brûlures enfantines. Plus généralement, la brûlure constitue une nécrose évolutive créée par la chaleur, l'électricité ou certains produits chimiques.
M.G. : Comment déterminez-vous la gravité d'une brûlure ?
Le Dr : Une brûlure profonde se reconnaît principalement par l'absence de douleur et de sensibilité. Les brûlures superficielles et intermédiaires déclenchent, au contraire, de vives douleurs, la sensibilité étant conservée, et l'apparition rapide de phlyctènes. Il est impossible de savoir d'emblée si une brûlure est superficielle ou intermédiaire Par conséquent, je redouble de prudence dans certaines localisations comme les narines, les paupières, les oreilles (c'est-à-dire les organes à peau mince) et le cuir chevelu car les cheveux retiennent plus longtemps le liquide. La plupart du temps, c'est l'évolution de la pathologie qui permet de trancher définitivement entre brûlures superficielles, épidermisées au bout de 2l jours, et brûlures intermédiaires qui suppurent jusqu'au 1e jour et ne cicatrisent pas avant le 21e jour. En résumé, nous considérons que la brûlure est bénigne lorsqu'elle est peu étendue (moins de 5 % de la surface corporelle) et peu profonde (deuxième degré, superficielle). Au-delà, nous estimons que l'accident est grave.
M.G. : À quels endroits du corps se localisent le plus souvent les brûlures ?
Le Dr : Les régions du corps le plus souvent touchées sont les zones découvertes : la paume de la main, la face et les membres.
M.G. : Lorsque vous effectuez le bilan clinique, quels éléments entrent en ligne de compte ?
Le Dr : Plusieurs paramètres doivent être envisagés : surface, profondeur et siège de la lésion, d'une part, et d'autre part, l'âge du patient et le terrain. La surface s'apprécie en pourcentage à l'aide des tables de Lund et Broweder, plus précises que la classique règle des 9 de Wallace.
Quant à la profondeur, on distingue trois degrés d'atteinte.
Le premier degré se manifeste par un érythème douloureux de la peau sans phlyctène. Seul l'épiderme est atteint; la guérison intervient en quelques jours sans laisser de séquelles. Le deuxième degré s'identifie par l'apparition de phlyctènes dues au décollement des tissus lésés.
La brûlure superficielle du deuxième degré, au sous-sol rouge bien vascularisé, génère une douleur intense. Toutefois, elle peut guérir sans laisser de cicatrice en une à deux semaines. La brûlure du deuxième degré profond se remarque au sous-sol blanc de la peau, piqueté de rouge. La brûlure s'épidermise au bout de plusieurs semaines et entraîne des cicatrices. Elle est modérément sensible. En fait, moins ça fait mal, plus la lésion risque d'être grave.
La brûlure du troisième degré provoque une nécrose qui détruit l'épiderme. La peau est blanche ou brune, sèche, sans phlyctène. La zone blessée a perdu sa sensibilité par annihilation les fibres nerveuses. Le réseau veineux sous-cutané apparaît
| CONSEILS AUX PARENTS |
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La brûlure est très grave : aucune cicatrisation spontanée ne peut se faire, il faut recourir à l'acte chirurgical pour réaliser une greffe de peau. Je suis vigilante sur l'âge de l'enfant d'une part car, chez les moins de 2 ans, le pronostic devient catastrophique ; d'autre part, sur son état général: lorsqu'il existe des pathologies associées, le pronostic s'aggrave. Enfin, j'insiste particulièrement sur la localisation. Lorsque se présentent des brûlures du périnée, le risque de contaminations bactériennes précoces et intenses s'accroît. De même lorsqu'il s'agit de lésions sur le visage, des complications respiratoires par œdème pharyngo-laryngé et de la glotte peuvent survenir.
M.G. : Quels gestes salutaires peuvent être accomplis sur le lien de l'accident en attendant l'arrivée des services d'urgence?
Le Dr : Dans tous les cas, il faut enlever les vêtements souillés. Lorsque la brûlure concerne une zone du corps non recouverte, par des vêtements, il faut laver abondamment, pendant 10 à 15 minutes, la zone touchée y compris s'il s'agit de l'œil (les brûlures oculaires sont presque toujours d'origine chimique) afin de refroidir la brûlure.
On peut utiliser de l'eau du robinet ou de la douche ; elle doit être froide mais non glacée. Cela freine la propagation de 1,3 chaleur en profondeur et diminue la sévérité des lésions. Si la brûlure est superficielle (premier degré), appliquer de la Biafine. Recouvrir la brûlure avec un linge propre, humide, non pelucheux. Si la brûlure est un peu plus profonde (deuxième degré), on peut percer les cloques éventuelles avec des ciseaux propres. Tulle gras et compressent sont recommandés. On peut calmer la douleur avec du Doliprane.
Ces conseils conviennent aux brûlures du premier et du deuxième degré. Néanmoins, même en cas de brûlures légères, le pharmacien peut recommander de consulter le médecin traitant, d'autant plus que l'enfant est très jeune. Les brûlures plus graves nécessitent le recours au Samu et à l'hospitalisation d'urgence dans un service spécialisé. Dans ce cas-là, ne rien donner à boire ni à manger. La vaccination anti-tétanique est systématiquement vérifiée.
M.G. : Quelles complications peuvent survenir à la suite de brûlures graves ?
Le Dr : Dans le cas de brûlures graves traitées à l'hôpital, nous pouvons être confrontés à des complications précoces et tardives.
Au début de la brûlure, l'infection superficielle est inévitable. Toutefois, elle doit être minimisée par l'application draconienne des règles d'asepsie. L'infection généralisée (bactérienne, septicémie) peut compromettre le pronostic vital. La survenue des troubles hydro-électrolytiques doit être particulièrement surveillée car la perte du plasma, l'œdème local vont entraîner un état de choc. Si celui-ci n'est pas stoppé, il peut conduire à une insuffisance rénale. Les vomissements, l'atonie digestive, le froid vont augmenter ces troubles qui, à plus long terme, peuvent provoquer un amaigrissement, une dénutrition et des ulcères de stress.
| NE PAS AGGRAVER LES LÉSIONS |
Le pharmacien doit sensibiliser les jeunes parents à certaines erreurs qui risquent d'aggraver les conséquences des brûlures. Ainsi, il est fortement déconseillé d'appliquer :
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Au long cours, la cicatrice de la brûlure expose à des démangeaisons. Traitées par des antihistaminiques, elles cèdent avec le temps. Des troubles de la pigmentation de la peau (hyper ou hypo-pigmentation) apparaissent et persistent. La cicatrice peut être hypertrophiée autour des greffes et sur les zones de cicatrisation spontanée.
Les séquelles majeures de la cicatrisation : la rétraction cutanée et les brides, entravent la mobilité. Elles nécessitent un traitement chirurgical. Enfin, des difficultés d'ordre psychologique et esthétique se présentent très souvent. Les patients doivent apprendre à vivre avec leur nouvelle image et à accepter le regard extérieur.
M.G. : La brûlure fait partie des accidents graves et lourds de conséquences qui, la plupart du temps, pourraient être évités. Que préconisez-vous à titre préventif?
Le Dr : En dialoguant avec les parents de la petite victime, je constate que la responsabilité leur incombe trop souvent. Par imprudence, manque de surveillance ou simplement ignorance, ils ne voient pas le danger. Dans les milieux les plus défavorisés, les familles nombreuses manquent de place et de confort: elles sont d'autant plus exposées aux accidents. Je n'insiste pas sur les problèmes de maltraitance que malheureusement nous rencontrons. Je pense qu'il s'agit d'un véritable problème de santé publique que seules la prévention et l'éducation à domicile pourront enrayer.
Propos recueillis par M.G.
| PROTOCOLE DE SOINS EN VIGUEUR À L'HÔPITAL TROUSSEAU (PARIS) |
En cas de brûlures superficielles du premier ou deuxième degré, des soins locaux sont réalisés :
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RESPONSABILISER LES PARENTS
En cas de brûlure grave, l'enfant, après son hospitalisation, doit continuer à recevoir des soins spécifiques, indissociables du traitement. Ce sont alors les parents qui prennent le relais à domicile.
L'enfant victime d'une brûlure grave a été hospitalisé pour séchage de la brûlure et/ou greffe de peau. Il a ensuite été suivi en consultation externe pour une cicatrisation dirigée par des pansements réguliers. Les parents doivent continuer de réparer l'accident et assurer la suite du traitement à domicile. Quelques informations s'avèrent essentielles pour ne pas lever d'inquiétude.
Pas d'exposition au soleil
La cicatrisation est obtenue et, à ce stade, l'évolution apparaît favorable, mais les risques de séquelles sont encore importants.
Les zones brûlées sont des zones cicatricielles. Il s'agit d'une peau très sensible et très fragile que le moindre traumatisme pourra léser. Il faut donc éviter l'agression du soleil et il est déconseillé d'exposer une cicatrice de brûlure au soleil pendant un an. II est normal que l'exposition aux différences de températures (chaud ou froid) entraîne une coloration rouge ou violacée. Cela s'estompe avec le temps. Un prurit plus ou moins intense est constant au niveau des zones de cicatrisation. Il peut exposer à des lésions de grattage. On prescrira alors un sirop pour soulager l'enfant. Ce prurit diminue avec le temps.
Il n'est pas rare non plus d'observer des troubles de la pigmentation (hyper- ou hypopigmentation). Malheureusement, ces troubles sont définitifs. La cicatrice d'une brûlure évolue spontanément bien souvent vers l'hypertrophie (aspect épaissi et boursouflé) et la rétraction, plus fréquemment chez les enfants à peau noire ou brune. Les cicatrices hypertrophiques surviennent en général au pourtour des greffes. Les placards fibreux apparaissent préférentiellement sur les zones de cicatrisation spontanée.
Des vêtements compressifs
Les séquelles majeures les plus fréquentes résultent donc d'une rétraction de la peau. Seuls les massages et la compression continue par vêtement permettent de prévenir de telles complications et d'améliorer l'aspect esthétique des cicatrices.
La compression continue est réalisée à l'aide d'un vêtement compressif confectionné sur mesure.
| Les zones cicatricielles sont très fragiles. Le pharmacien doit conseiller les parents et les orienter dans les soins de suite. |
À renouveler tous les trois mois environ, en fonction de la croissance de l'enfant, ce vêtement est à porter en permanence, nuit et jour, pendant une période d'au mois un an. Il ne sera retiré que pour la toilette et les massages.
Dans certaines circonstances, des soins particuliers sont prescrits. Notamment en cas de cicatrices importantes, les douches filiformes peuvent être efficaces.
Le médecin proposera alors des cures thermales au rythme de deux fois par an pendant quelques années. Puis, lorsque les brûlures touchent les articulations, une kinésithérapie peut être salutaire pour mobiliser les articulations plus ou moins bloquées.
Enfin, si malgré les massages et le port de vêtement compressif, les cicatrices demeurent hypertrophiées ou développent une bride rétractile entraînant une gêne fonctionnelle, on peut recourir à l'acte chirurgical. Le chirurgien proposera et expliquera l'intervention aux parents au cours des consultations instaurées pour assurer une surveillance régulière.
INFORMATION AUX PARENTS
Votre enfant a été brûlé,
II a été hospitalisé pour séchage et/ou greffe de la brûlure.
Il a été suivi en consultation externe pour une cicatrisation dirigée par pansements réguliers.
La cicatrisation est obtenue et à ce stade l'évolution apparaît comme favorable mais méfiance ! les séquelles sont nombreuses.
Les zones brûlées sont des zones cicatricielles. Il s'agit d'une peau très sensible et très fragile que le moindre traumatisme pourra léser. C'est la raison pour laquelle il faut éviter l'agression du soleil. Il est donc déconseillé d'exposer une cicatrice de brûlure au soleil pendant un an. II est normal que l'exposition aux différences de températures (chaud ou froid) entraîne une coloration rouge ou violacée des cicatrices. Cela s'estompe avec le temps.
Un prurit (démangeaison) plus ou moins intense est constant au niveau des zones de cicatrisation. Il peut exposer à des lésions de grattage. On prescrira un sirop pour soulager votre enfant. Ce prurit diminue avec le temps.
Il n'est pas rare d'observer des troubles de la pigmentation (hyper ou hypopigmentation). Ils sont définitifs.
Il faut savoir que la cicatrice d'une brûlure évolue spontanément, bien souvent vers l'hypertrophie (aspect épais et boursouflé) et la rétraction, plus fréquemment chez les peaux noires et brunes.
Les cicatrices hypertrophiques surviennent en général au pourtour des greffes alors que les placards fibreux sont possibles sur les zones de cicatrisation spontanée.
Les séquelles majeures les plus fréquentes résultent donc d'une rétraction de la peau.
| MASSAGES ET CICATRISATION |
| Les massages doivent être effectués avec une crème grasse et hydratante (de type Biafine, Jonctum, ou au calendula). Il faut presser la cicatrice avec les pouces en faisant des mouvements circulaires, quatre fois par jour, régulièrement pendant une année. Ces massages-pétrissages vont assouplir les cicatrices. |
Seuls des massages et la Compression continue par vêtement permettent de prévenir de telles complications et d'améliorer l'aspect des cicatrices.
- Les massages. Ils doivent être :
- faits avec une crème grasse et hydratante. Type biafine, calendula ou jonctum.
- appuyés, avec des mouvements circulaires et une pression suffisante utilisant les pouces.
- fréquents, 4 fois par jour.
- réguliers, pendant au moins une année.
- La compression continue : un vêtement compressif est confectionné sur mesure
II doit être :- renouvelé tous les 3 mois environ, en fonction de la croissance de l'enfant.
- porté en permanence, nuit et jour.
- retiré uniquement pour la toilette et les massages.
- porté pendant une période d'au moins un an.
Cas particuliers :
- Dans les cas de cicatrices importantes, les douches filiformes peuvent être efficaces.
Des cures thermales seront proposées par le médecin. Elles doivent répétées 2 fois par an pendant quelques années. - Dans les cas de brûlures au niveau des articulations, une kinésithérapie peut être prescrite par le médecin pour la mobilisation des articulations qui seront plus ou moins bloquées.
- Si malgré les massages et le port du vêtement compressif les cicatrices demeurent hypertrophiées ou développent une bride rétractile entraînant une gêne fonctionnelle, un acte chirurgical pourra alors être indiqué.
Il sera proposé et expliqué par le chirurgien au cours des nombreuses consultations de contrôle qui sont instaurées pour la surveillance régulière.